Aanvraagformulier Buitenlandverzekering

Buitenland
Aanvraagformulier Buitenlandverzekering
Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering
aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering heeft u (en uw gezinsleden) recht op
vergoeding van medische kosten, daar waar u volgens de richtlijnen van de Nederlandse
Zorgverzekeringswet (Zvw) (nog) geen recht heeft op een Zvw-polis. Op de IAK
Buitenlandverzekering zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing.
De vragen op dit formulier dienen volledig te worden beantwoord. Een beantwoording
met strepen of een verwijzing naar gegevens bij IAK Verzekeringen is niet geoorloofd.
Na invulling én ondertekening kunt u dit formulier opsturen naar: IAK Verzekeringen,
Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.
Komt u uit het buitenland of bent u woonachtig in of ontvangt u inkomen uit een ander land dan Nederland,
dan dient u naast dit formulier ook bijgevoegd formulier ‘toetsing verzekeringsplicht Zvw’ in te vullen.
1 Gegevens verzekeringnemer
De verzekeringnemer is de persoon die de
Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing)
verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of
anderen. De verzekeringnemer ondertekent
het aanvraagformulier en is verantwoordelijk
Voorletters Tussenvoegsels
voor de betaling van de premie(s) en een
eventueel eigen risico en/of eigen bijdrage.
Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven?
Uw verzekerdenummer vindt u op uw zorgpolis
Vul dan hier uw verzekerdenummer in
en ga verder bij 2.
of zorgpas.
Wilt u voor uzelf een IAK Buitenlandverzekering aanvragen?
Vul dan onderstaande gegevens in en ga daarna verder bij 2.
Burgerservicenummer (BSN)
Ter identificatie voegt u een kopie van uw
paspoort of Europese identiteitskaart bij dit
ingevulde formulier. Komt u van buiten de EU
of de EER, voeg dan een kopie bij van de vooren achterzijde van uw verblijfsdocument.
Bij een wijziging in uw verblijfsstatus dient u ons
hiervan direct op de hoogte brengen omdat dit
gevolgen kan hebben voor deze verzekering.
Geboortedatum
Geslacht
Man
Burgerlijke staat
Gehuwd/geregistreerd Samenwonend partnerschap
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Nationaliteit
Nederlandse Anders namelijk Telefoon
E-mailadres
Vrouw
Alleenstaand
Toevoeging
Land
Mobiel
Wij hebben uw rekeningnummer nodig voor
het uitkeren van zorgdeclaraties.
Ik geef IAK toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. Bankrekening (IBAN)
Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in.
BIC code
1
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
2 Ingangsdatum
Vanaf welke datum wilt u de IAK Buitenlandverzekering in laten gaan?
Gewenste ingangsdatum
3 Reden van uw aanvraag
Wat is de reden van uw aanvraag?
Afkomstig uit het buitenland, maar nog niet in het bezit van een BSN en/of verblijfstitel
Verblijf in het buitenland en niet verzekeringsgerechtigd in Nederland
Uitgezonden door mijn werkgever naar het buitenland en niet verzekeringsgerechtigd in Nederland
Anders namelijk
4 Vorige verzekeraar
Bij welke verzekeraar was u tot nu toe tegen
ziektenkosten verzekerd?
Polisnummer
Verzekerd tot 5 Betaalwijze zorgverzekering
Gewenste betaaltermijn
* Hiervoor kunnen kosten in rekening worden
Maandelijks
Per kwartaal
Per half jaar
Per jaar
Via AcceptEmail**
Via automatische incasso***
Gewenste betaalwijze
gebracht.
** Kijk voor meer informatie over AcceptEmail
op www.iak.nl/acceptemail.
Via acceptgiro*
Via inhouding op het salaris , mijn salarisnummer is
Via inhouding op het pensioen , mijn pensioennummer is
Machtiging doorlopende incasso SEPA
Kiest u voor automatische incasso? Plaats dan hieronder uw handtekening, voorzien van de plaats en datum.
SEPA: veilige betalingen
Datum
Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied
van ruim 30 Europese landen waarbinnen
Handtekening verzekeringnemer:
Plaats
alle betalingen op dezelfde manier veilig en
makkelijk plaatsvinden.
Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland
Incassant ID: NL49IAK556886160000
Door ondertekening geeft u toestemming:
- aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven
vanwege de betaling van uw verzekering;
- aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand
aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
2
IAK Zorgverzekeringen
6 Gegevens werkgever / (belangen)organisatie
Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of
de organisatie waarvan u lid bent afspraken
heeft gemaakt over een collectieve verzekering.
Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze
gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer
kunt u terugvinden op het premieoverzicht.
Naam van uw werkgever of de
(belangen)organisatie waar u lid van bent
Vestigingsplaats van uw
werkgever/(belangen)organisatie
Datum indiensttreding / lid per Neem voor meer informatie contact op met
onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
Collectiviteitsnummer
7 Te verzekeren personen
Verzekeringnemer
Vul hier de persoonsgegevens in van de te
verzekeren personen.
Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren? Ja
Nee
Partner
Achternaam verzekerde
Burgerservicenummer (BSN)
* Hebben uw gezinsleden niet de Nederlandse
nationaliteit, dan kunnen wij ze uitsluitend
inschrijven als u een kopie van hun paspoort
of Europese identiteitskaart bij deze aanvraag
Nationaliteit*
Nederlandse Voorletters
Geboortedatum
Tussenvoegsels
Geslacht
Man
Vrouw
Anders namelijk Kind 1
meestuurt. Komen uw gezinsleden van buiten
de EU of de EER, stuur dan een kopie van de
voor- en achterzijde van de verblijfsdocumenten
van uw gezinsleden mee.
Achternaam verzekerde
Burgerservicenummer (BSN)
Nationaliteit*
Nederlandse Voorletters
Geboortedatum
Tussenvoegsels
Geslacht
Man
Vrouw
Anders namelijk Kind 2
Achternaam verzekerde
Burgerservicenummer (BSN)
Nationaliteit*
Nederlandse Voorletters
Geboortedatum
Tussenvoegsels
Geslacht
Man
Vrouw
Anders namelijk 8 Algemeen
Bent u als verzekeringnemer of is één van de te verzekeren personen de afgelopen 5 jaar geweigerd voor
een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd?
Ja
Nee
Zo ja, door welke verzekeraar?
Wanneer en wat was de reden?
3
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
9 Ondertekening
Door ondertekening van dit formulier verklaart u als verzekeringnemer deze verzekering(en) te willen
afsluiten. Tevens verklaart u zich akkoord met toepassing van de betreffende verzekeringsvoorwaarden.
Deze liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website www.iak.nl. Op verzoek kunnen
wij ze u ook toesturen.
Dit aanvraagformulier is de grondslag van de zorgverzekering die u via bemiddeling van IAK Verzekeringen B.V.
afsluit met IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraar(s).
Ondergetekende verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord
en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten (hiertoe behoren ook strafrechtelijke feiten over de
afgelopen acht jaar) die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren
personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld.
Ondergetekende is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of
verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de
verzekering wordt opgezegd.
Datum
Handtekening verzekeringnemer:
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij
persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij:
• voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst
• voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties
• voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand
• voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd
• voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg
• voor statistische analyse
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen
• in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector
IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist.
Hierdoor kunnen risico’s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in
eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een
verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve
bedrijfsvoering.
IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V.
Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven
Beukenlaan 70, Eindhoven
T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05
www.iak.nl
IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794
IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616
AFM vergunning: 12007720
IAK Zorgverzekeringen
ZV-AF-BUIT (2015)
IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens
financiële instellingen’. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de ‘Gedragscode verwerking
persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK
Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt
ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op
de Zorgpolis (polisblad).

Download Report