Omzettingformulier Omzetting van persoonsgebonden budget (pgb) naar zorg in natura (zin) Dit formulier gebruikt u als u verpleging of verzorging uit uw indicatiebesluit wilt omzetten van een persoonsgebonden budget (pgb) naar zorg in natura (zin). Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, t.a.v Medische Dienst, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven of e-mail: [email protected] 1 Gegevens budgethouder De budgethouder is de persoon die een Achternaam budgethouder (+ meisjesnaam, indien van toepassing) pgb budget toegekend heeft gekregen. Voorletters Tussenvoegsels Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Straat Postcode Huisnummer Woonplaats Geslacht Man Vrouw Toevoeging Land Telefoon E-mailadres Mobiel 2 Verzoek tot omzetting van pgb naar zin Wilt u aanvinken wat u binnen uw huidige indicatie wilt omzetten naar zorg in natura en per welke datum dit moet gebeuren? Verzorging Gewenste ingangsdatum Verpleging Gewenste ingangsdatum Welke reden heeft u om uw persoonsgebonden budget om te zetten in zorg in natura? Vanwege opname Pgb administratieve verplichtingen niet langer gewenst 1 Op het advies/verzoek van de zorgaanbieder Zorgaanbieder biedt alleen zorg in natura Anders, namelijk Samen voor een perfect verzekerde toekomst 3 Ondertekening Datum Handtekening: Het formulier is ondertekent door de: * Ouders zijn wettelijk vertegenwoordigers Budgethouder Wettelijk vertegenwoordiger* voor budgethouders jonger dan 18 jaar. Ook curator of bewindvoerder valt onder wettelijk vertegenwoordiger. Als er sprake is van een aangewezen voogd, curator of bewindvoerder, ontvangen wij graag een kopie van de rechterlijke uitspraak. Ouder(s) Bewindvoerder Curator Voogd 6 Gegevens wettelijk vertegenwoordiger Achternaam wettelijk vertegenwoordiger (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletters Tussenvoegsels Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Straat Postcode Huisnummer Woonplaats Vrouw Toevoeging Land Telefoon E-mailadres Geslacht Man Mobiel IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05 www.iak.nl IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794 IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616 AFM vergunning: 12007720 IAK Zorgverzekeringen ZV-OF-PGB-ZIN (2015) een door de rechter aangewezen voogd,
© Copyright 2024 ExpyDoc
