Centraal Slaap Apneu: De pathofysiologie van de C…. Een interactieve workshop SLEEPLESS 2014 Dr KW van Kralingen Disclosure belangen spreker Dr K.W. van Kralingen (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen  Sponsoring of onderzoeksgeld  Honorarium of andere (financiële) vergoeding  Aandeelhouder  Andere relatie, namelijk …     Het geval Dhr. M. • • • • • • • • • • • • Cardiale Voorgeschiedenis: - Ischemische cardiomyopathie - 1981CABG - 1996 Afib - 2004 reCABG, klepvervangingr Pulmonale VG: - 1999 Dyspnea - COPD? Nu: - Moe - Afname inspanningstolerantie - Geen hypersomnolentie Dhr. M.: polygrafie Vraag • Bij Dhr M. is er sprake van een: 1. Gemengd Slaap Apneu Syndroom 2. Een Obstructief Slaap Apneu Syndroom 3. Een Centraal Slaap Apneu Syndroom 4. Cheyne Stokes Ademen Wat is slaap apneu • Apneu = hypopneu • > 10 sec • Obstructief + adempoging • Centraal - adempoging • OSAHS: Klachten + 5 of meer ademstops/uur • CSA: idem, meer dan 50% centrale events De Syndromen • I. Obstructief Slaap Apneu • II. Upper Airway Resistance • III. Centraal Slaap Apneu Indeling CSAS (Jahaveri 2010) • • • • • • • • Physiologic CSA - sleep onset - post arousal Nonhypercapnic - heartfailure - idiopathic - altitude - stroke • • • • • Hypercapnic CSA - congenital - brainstem - muscle disorder CSA in endocrine disease • CSA with OSA • CSA with UA disease Vervolg Dhr M. • Welk lab. Onderzoek wil je aanvragen? • 1. Bloedgas • 2. BNP • 3. Schildklier • 4. 1 tm 3. • 5. 1 en 3 Non Hypercapnisch Centraal Slaap Apneu • Stoornis Centrale Ademhalingscontrole OORZAKEN - Grote hoogte - Metabole aandoeningen bv nierinsufficientie - CVA - Hartfalen - Idiopathisch An example of ICSA Eckert, D. J. et al. Chest 2007;131:595-607 An example of a patient with CSB Eckert, D. J. et al. Chest 2007;131:595-607 Persistent ventilatory instability Voorwaarden persisterende ventilatoire instabiliteit - Faseverschil - Loopgain >1 Pathofysiologie van de C… • • • • • Circulatie: - longoedeem - lage pCO2 - apneu drempel - circulatietijd • • • Chemoreflex: - verhoogde chemoreflex - rol zuurstof • • Cerebrum: - rol arousals • Cerebrale bloedstroom The System controlling sensors controller controlled Chemoreceptors • Peripheral chemoreceptors: carotid bodies, measure pO2 • Central chemoreceptors: medulla, measure pCO2/pH Centraal Benarroch, E. E. Neurology 2007;68:2140-2143 Centraal in PF van CSA • Verstoorde regulatie agv afwijkende feedback loop • Hypocapnie & Apneudrempel • Hypocapnia • Evidence: - crosssectional (Naughton 1993, Hanly 1993) - epidemiological (Jahaveri 2006, Sin 1999) CO2 vermindert AHI in CSR-CSA (Lorenzi 1999) Longoedeem/hyperventilatie • Evidence • - animal (Paintal, Yu) • - human (Lorenzo 11 ptes cs) • - therapeutic (Solin 1999 75 ptes, 7 ptes after Rx) PCWP & CSA (Solin 1999) Circulatietijd Verminderde hartfunctie geeft een trage bloedstroom, tijd verdubbelt Normaal 1 minuut Bewijs uit exp met honden Onderdeel van het probleem Long-oor (vinger) tijd langer in CSR CSA, relatie met CO B to C: increased circulation time Verhoogde chemosensitiviteit • Evidence • - animal (Sun 1999) • - human (Solin 2000 cs, 51 ptes, Jahaveri cs 20 ptes) Hypoxie • Hypoxia geeft hyperventilation • HF patienten meestal geen ernstige hypoxie • GC activatie bij lage O2 sat • Maar: hypoxische dips kunnen hyperventilatie geven • Bewijs: O2 helpt bij CSR CSA(Teschler 2001) Cerebrovascular reactivity to CO2 Pulmonary mechanics • • • Large FRC dampens oscillations In HF decrease in FRC? No (Naughton 1993) But Sahlin et al (2005): less CSR-CSA in lateral position. Upper Airway • UA collapse is observed (Alex 1986, Badr 1995) • Role? • CPAP works, but also via different mechanism (Teschler 2001) Samenvatting HF /CSAS: feiten • • • • • • Definitie: Index? > 50% centraal Prevalentie ICSA in healthy: 0-1% Prevalence CSA in HF: - 15 -42% - selectie ! (betablockade) - lft > 60, man, pCO2 < 38 mmHg en Afib SAS en HF Prognose HF met CSAS Sin Circulation 2000;102:61 Vraag • De behandeling van Dhr M zal bestaan uit: 1. Zuurstof toediening 2. Terugverwijzing naar de cardioloog 3. Positieve druk beademing 4. Harttransplantatie Dhr M. : Management • • • • • • • Slaap study BMI: 26 Average O2: 92.6 Min sat: 76% Sat 90: 18.8% AHI 50/hr mn CSA ODI 47/hr • • • • Management: CPAP: ........ Zuurstof 2 L/min PM ASV Hearttransplant CANPAP results I CANPAP results II Kaplan-Meier survival plots demonstrating that compared with the control group, the CPAP-CSAsuppressed group had significantly improved heart transplant-free survival (*unadjusted P=0.043), whereas the CPAP-CSA-unsuppressed group did not (unadjusted P=0.260) Arzt, M. et al. Circulation 2007;115:3173-3180 Copyright ©2007 American Heart Association Adaptive Servoventilation (ASV) Teschler, AJRCCM 2001; 64:614-619 Effecten van ASV vs. CPAP op apnoe-hypopnoe-index Effect van ASV op LVEF Vervolg Dhr M. • Verdient deze man geen steunkousen • 1. Ja. • 2. Nee • 3. Weet niet Wat is nieuw in PF van CSR-CSA • Fluid shift: • - zittend > liggend nachtelijke rostrale fluid shift • - in OSAS > toename halsomvang • - in CSAS > toename longwater • - nieuwe behandelingen? Bv steunkousen overdag Beenvocht en apneu Pathofysiologie Fluid shift? OSAS & Stockings (Redolfi 2011) 12 subjects, 1 week, Reduction fluid change 62%, neckcircumference 60%, AHI 36% Treatment algoritm CSA/HF Position paper Treatment advice • Treatment advice CSR-CSA: • Mild CSA; geen Rx evt diamox • Matig CSA: CPAP evt O2/diamox • Ernstig CSA: CPAP (O2/diamox) ASV (centra) • CPAP goed onderzocht, effect beperkt • ASV: wrsch goed, duur • Diamox: logisch, longterm?? • O2: makkelijk, longterm?? • Theofylline: beperkt bewijs Who wins? Fluid shift prevention Fluid shift treatment