Het complex slaapapneusyndroom: klinische

Tijdschr. voor Geneeskunde, 67, nr. 6, 2011
302
doi: 10.2143/TVG.67.06.2000935
P ENTALFA : S LAAPAPNEU :
NIEUWE UITDAGINGEN 1
Het complex slaapapneusyndroom:
klinische aspecten en behandeling1
J. VERBRAECKEN2, 5, K. HERTEGONNE3, L. SCHOONIS2, B. VERPLANCKE2, B. BUYSE4
Samenvatting
Het complex slaapapneusyndroom (CompSAS) is een vorm van centrale apneu die specifiek gekenmerkt wordt
door het persisteren of ontstaan van centrale apneu's of hypopneu's tijdens blootstelling aan CPAP (centrale apneu-index ≥ 5/u). Deze patiënten hebben overwegend obstructieve apneu's (OSAS) tijdens het diagnostische slaaponderzoek. Klinisch zijn zij niet te onderscheiden van patiënten die een normale respons vertonen tijdens CPAP-titratie. Vermoedelijk wordt het patroon uitgelokt door de toediening van inadequaat hoge
CPAP-drukken bij patiënten met OSAS met een sterk verhoogde chemoreceptorgevoeligheid of met uitgesproken slaapfragmentatie. Via de hering-breuerreflex treedt negatieve feedback op in het ademcentrum, leidend tot centrale apneu. Al deze verklaringen blijven echter voorlopig hypothetisch. De behandeling van
CompSAS bestaat enerzijds uit preventie (vermijden van hoge drukken en permissieve flowbeperking), anderzijds uit geavanceerde beademingstechnieken (adaptieve servoventilatie).
Inleiding
Snurken en het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS)
zijn de meest voorkomende manifestaties binnen een
groep aandoeningen die worden omschreven als „slaapgebonden ademhalingsstoornissen” (1, 2). In mindere
mate komt ook het centraal slaapapneusyndroom
(CSAS) voor, dat zich kenmerkt door een afgenomen
centrale ademhalingsdrive tijdens de slaap, resulterend
in verminderde of afwezige ventilatie en een verstoorde
gasuitwisseling (3). Bij OSAS treedt herhaaldelijk collaps van de bovenste luchtwegen op, wat uiteindelijk
leidt tot O2-desaturatie en arousal. In België wordt vanaf
minstens 20 apneu's/hypopneu's per uur slaap en minstens 30 arousals per uur slaap (RIZIV-richtlijnen) continue positieve drukbeademing (CPAP) als standaardbehandeling ingesteld, die ervoor zorgt dat de
luchtweg open blijft. De optimale druk wordt getitreerd
tijdens een gesuperviseerde polysomnografie in het
slaapcentrum (4). Bij de meeste patiënten met OSAS
zorgt deze behandeling voor een verbetering van het
nachtelijk ademhalingspatroon. Een kleine groep van
deze patiënten ontwikkelt tijdens CPAP-titratie echter
centrale apneu’s. Deze categorie van slaapgebonden
ademhalingsstoornissen wordt vandaag het „complex
slaapapneusyndroom” (CompSAS) genoemd (5).
CompSAS: Bespreking
1
2
3
4
5
Interactief Postgraduaat Onderwijs in het kader van het „Pentalfa”-project georganiseerd door de Faculteit Geneeskunde
K.U.Leuven (http://www.med.kuleuven.be/pentalfa); centrale
moderator van deze sessie: prof. dr. M. Decramer.
Dienst Longziekten en Multidisciplinair Centrum voor Klinisch
Slaap- en Waakonderzoek (CKSO), Universitair Ziekenhuis Antwerpen.
Dienst Longziekten, Gentse Universitaire Slaapkliniek (GUSK),
Universitair Ziekenhuis Gent.
Dienst IG pneumologie en Leuvens Universitair Centrum voor
Slaap- en Waakstoornissen (LUCS), UZ Leuven campus Gasthuisberg.
Correspondentieadres: prof. dr. J. Verbraecken, Dienst Longziekten en Multidisciplinair Centrum voor Klinisch Slaap- en
Waakonderzoek (CKSO), Universitair Ziekenhuis Antwerpen,
Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem; e-mail: johan.verbraecken@
uza.be
Definitie
CompSAS kan gedefinieerd worden als een slaapapneusyndroom dat in eerste instantie gediagnosticeerd
wordt als OSAS, maar dat zich kenmerkt door het veelvuldig optreden van centrale apneu's onder CPAPbehandeling na eliminatie van de obstructieve apneu's
(5, 6). In de literatuur wordt CompSAS ook onder de
benamingen CPAP-gerelateerd periodisch ademhalen,
complex verstoorde ademhaling tijdens de slaap, CPAPgerelateerde centrale slaapapneu (CSA), CSA tijdens
CPAP („CPAP emergent CSA” en „CPAP persistent CSA”),
refractaire slaapapneu en residuele slaapapneu vermeld
(6-11).
Het complex slaapapneusyndroom: klinische aspecten en behandeling
TABEL 1
Pathogenese
De pathogenese van CompSAS is weinig bestudeerd,
maar algemeen wordt een bovensteluchtwegobstructie
in combinatie met een sterk verstoorde ademhalingscontrole als oorzaak beschouwd. Verschillende hypothesen werden geopperd (12).
Een eerste hypothese stelt een gewijzigde CO2-excretie voorop die optreedt wanneer de bovensteluchtwegobstructie wordt opgeheven door CPAP, resulterend in
een verbeterde gasuitwisseling en een daling van de
arteriële kooldioxidespanning (PaCO2). Wanneer deze
waarde onder de apneudrempel daalt, ontstaat een centrale apneu (13, 14).
Een tweede hypothese stelt dat centrale apneu’s veroorzaakt worden door een overtitratie met CPAP (9, 15).
Hoewel dit mechanisme niet helemaal ontsluierd is, lijken de stretchreceptoren in de longen hierin een belangrijke rol te spelen. Wanneer zij geactiveerd worden door
een overmatige uitzetting van de long, zenden ze via de
n. vagus inhiberende signalen naar de centrale motorische output in het ademhalingscentrum, waardoor de
inspiratie onderbroken wordt. Dit mechanisme beschermt
de long tegen overexpansie en wordt de „hering-breuerreflex” genoemd.
Een laatste hypothese berust op het feit dat CPAP
op zich bij sommige patiënten de slaapkwaliteit kan
aantasten (14, 16, 17). De vele wisselingen tussen
slaap en waak zorgen voor instabiliteit in het ventilatoir controlesysteem. Hierdoor treden schommelingen
op in de PaCO2 die kunnen leiden tot daling van de
PaCO2 onder de apneudrempel, met centrale apneu’s tot
gevolg.
Als tegenargument kan geopperd worden dat de
slaap bij OSAS al gefragmenteerd is, nog vóór CPAPbehandeling, maar dat deze behandeling wellicht leidt
tot een toename van de door hypoxiegeïnduceerde
hyperventilatie door de verminderde faryngeale weerstand en de verhoogde ventilatoire respons op arousals
(18). Anderzijds zijn er aanwijzingen dat de slaapfragmentatie bij onbehandelde CompSAS meer uitgesproken
is dan bij het klassieke OSAS (6). Deze bevinding pleit
eerder voor een voorbeschiktheid en tegen een iatrogene oorzaak voor het ontstaan van CompSAS. Ook het
gebruik van „bilevel continuous positive airway pressure” (BIPAP) kan leiden tot CompSAS (19). BIPAP
wordt onder meer gebruikt als alternatief voor CPAP, bij
intolerantie, of wanneer CompSAS wordt opgemerkt tijdens een CPAP-titratie. De inspiratoire positieve druk
kan leiden tot verhoogde teugvolumes, waardoor de
PaCO2 daalt en centrale apneu’s kunnen ontstaan wanneer de PaCO2 onder de apneudrempel daalt.
Prevalentie
De laatste jaren rapporteerden verscheidene studies prevalentiecijfers variërend tussen 2,5 en 15% (tabel 1).
De hoogste prevalentie werd gemeld in een Italiaanse
303
Prevalentiecijfers van het complexe slaapapneusyndroom in de Engelstalige literatuur.
Eerste auteur (land) (ref.)
Marrone (Italië) (7)
Aantal patiënten
%
6/40
15
Morgenthaler (VS) (5)
34/223
15
Dernaika (VS) (9)
23/116
19,8
13/99
13
Lehman (Australië) (6)
Endo (Japan) (16)
66/1312
5
Inonu (Turkije) (18)
12/270
4,4
Toepfer (Duitsland) (31)
29/858
2,5
Verbraecken (België) (20)
9/349
2,6
Winreich (Duitsland) (23)
21/783
2,5
Cassel (Duitsland) (22)
54/675
12,2
Javaheri (VS) (21)
84/1286
6,5
Yaegashi (Japan) (17)
17/297
5,7
studie, waarin 15% van 40 patiënten met OSAS tijdens
CPAP-titratie centrale apneu’s ontwikkelden (7). Ook
Morgenthaler et al. (VS) rapporteerden CompSAS bij
15% van 223 patiënten tijdens CPAP-titratie (5). Een
iets lagere prevalentie (13,1% van 99 patiënten) werd
gevonden in Australië (6). In 2 Japanse studies dan weer
bedroeg de prevalentie 5% en in een Turkse studie 4,4%
(n = 270) (16-18). Recentelijk werden in een Antwerpse
studie 349 titratienachten retrospectief geëvalueerd.
Slechts 9 patiënten (2,6%) voldeden aan de criteria van
CompSAS (20). Javaheri et al. vonden CompSAS bij 84
patiënten (6,5%) in een reeks van 1.286 patiënten met
OSAS (21). Ten slotte waren er 2 Duitse preliminaire
studies die een prevalentie rapporteerden tussen 2,5%
en 12,2% (22, 23).
Diagnostiek
CompSAS wordt gediagnosticeerd op basis van polysomnografie. De eerste voorwaarde is de aanwezigheid
van OSAS, gebaseerd op een minimale apneu-hypopneu-index (AHI) van 5 events per uur slaap met een
meerderheid aan obstructieve events (in de Belgische
praktijk zal dit 20 events per uur slaap zijn, volgens
de RIZIV-criteria van de CPAP-conventie). Indien tijdens CPAP-titratie het aantal obstructieve events tot
< 5 per uur slaap wordt gereduceerd, terwijl de centrale apneu-index (CAI) ≥ 5 events per uur slaap
bedraagt, kan de diagnose „CompSAS” worden gesteld
(6, 24). Uit onderzoek blijkt dat CompSAS onderscheiden kan worden van OSAS met behulp van een
geautomatiseerde op elektrocardiografie gebaseerde
methode tijdens polysomnografie. Op dit ogenblik is
deze toepassing echter nog niet beschikbaar in een
routinesetting (25).
304
J. Verbraecken, K. Hertegonne, L. Schoonis, et al.
TABEL 2
Klinische karakteristieken van patiënten met het complex slaapapneusyndroom.
Eerste auteur (ref.)
Mannen (%) Body mass index (kg/m2) Chronisch hartfalen en
ischemische hartziekte
(%)
Morgenthaler (5)
Endo (16)
Lehman (6)
Yaegashi (17)
OSAS
CompSAS
OSAS
Leeftijd (j)
Epworth sleepiness scale
CompSAS
OSAS
CompSAS
OSAS
CompSAS
81
34,7
33,0 (ns)
–
–
56,7
52,3 (ns)
11,0
11,4 (ns)
98,50
28,4
30,1 *
7,4
13,6 (ns)
47
43,7 (ns)
–
–
92
33,1
33,4 (ns)
14
38*
57,4
55,5 (ns)
–
–
88
25,7
28,8 *
12,6
11,8 (ns)
58,6
54,8 (ns)
–
–
82,4
36
33 *
7
9 (ns)
57,6
54,4 (ns)
10,6
11,4 (ns)
Dernaika (9)
–
36,8
35,9 (ns)
–
–
58,6
59,3 (ns)
–
–
Inonu (18)
–
–
–
2,34
16,6 *
–
–
–
–
Pusalavidyasagar (24)
CompSAS: complex slaapapneusyndroom; OSAS: obstructief slaapapneusyndroom; ns: niet significant; * p < 0,05.
Klinische presentatie
Polysomnografische kenmerken
Uit de meeste studies blijkt dat > 80% van de patiënten met CompSAS van het mannelijke geslacht is (tabel
2). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat mannen een hoger hypercapnisch ventilatoir antwoord hebben en dus meer voorbeschikt zijn om CompSAS te ontwikkelen. Yaeghasi et al. daarentegen vonden geen
verschil in de prevalentie van CompSAS bij mannen en
vrouwen (17). Volgens verscheidene studies is er ook
geen significant leeftijdsverschil tussen patiënten met
OSAS en deze met CompSAS (tabel 2).
Eén van de karakteristieken van patiënten met OSAS
is vaak een hoge body mass index (BMI). Pusalavidyasagar et al. stelden vast dat de BMI iets lager is bij CompSAS dan bij klassieke OSAS (24), doch Yaegashi et al.
vonden daarentegen een hogere BMI (17). In verschillende andere studies dan weer werd geen significant
verschil in BMI vastgesteld (tabel 1) (5, 6, 9, 16).
Aangezien centrale apneu vaak is geassocieerd met
chronisch hartfalen (CHF) (3), werd de prevalentie van
CHF en ischemische hartaandoeningen (IHD) bij CompSAS bestudeerd. Ook hier worden tegenstrijdige gegevens gerapporteerd met volgens sommigen een verhoogde associatie tussen CompSAS en IHD/CHF (6, 18),
doch volgens anderen geen significant verschil ten
opzichte van OSAS (tabel 2) (9, 17, 24).
Een belangrijk symptoom bij OSAS is slaperigheid,
wat objectief ingeschat kan worden met de „Epworth
sleepiness scale” (ESS). In geen van de vermelde publicaties werd een significant verschil in ESS gerapporteerd
tussen OSAS en CompSAS (tabel 2) (5, 9, 11, 24). Tot
slot konden geen significante verschillen worden aangetoond in longfunctieparameters en arteriële bloedgassen tussen OSAS en CompSAS (9), hoewel volgens Inonu
et al. de gemiddelde en de minimumzuurstofsaturatie
lager zijn bij CompSAS dan bij OSAS (18).
Tijdens de basispolysomnografie werden eveneens uiteenlopende bevindingen beschreven. De totale AHI bleek
bij sommige onderzoekers hoger bij CompSAS dan bij
OSAS (5, 6, 18, 21), doch andere vonden geen verschil
(tabel 3) (9, 17, 25). Enkele onderzoekers constateerden
dat patiënten met CompSAS een hogere CAI hebben bij
diagnose dan patiënten met OSAS (5, 24)(CAI > 5/u
bij 46% bij CompSAS vs. 8% bij OSAS) (6); anderen
konden dit dan weer niet bevestigen (9, 17). De duur
van centrale apneu’s tijdens CPAP-titratie was ook langer bij CompSAS (18).
Yaegashi et al. (17) vermeldden tijdens de basispolysomnografie een significant hogere CAI tijdens NREM-slaap
en in liggende positie bij CompSAS dan bij OSAS, hoewel
deze verschillen klein en klinisch niet relevant zijn (17).
Fietze et al. rapporteerden dat de centrale apneu’s bij
CompSAS tijdens de CPAP-titratie vooral optreden tijdens de NREM-slaap (26). De eerste episode van CompSAS doet zich bij 68,3% van de patiënten voor in de
lichte slaap, slechts bij een minderheid is dit het geval
tijdens de REM-slaap (14,6%). Ook Dernaika et al. stelden vast dat centrale apneu’s opmerkelijk minder aanwezig of zelfs afwezig zijn tijdens REM-slaap (9).
Ten slotte meldden Lehman et al. dat de arousalindex hoger is bij CompSAS (6), wat echter niet bevestigd
werd door andere studies (tabel 3) (17, 21).
Behandeling
Preventie
Eerder dan specifieke behandelingen op te starten, is
het zinvol zich af te vragen of er geen inadequaat hoge
CPAP-drukken (druktoxiciteit) zijn toegediend die CompSAS uitlokken.
Het complex slaapapneusyndroom: klinische aspecten en behandeling
305
TABEL 3
Polysomnografische karakteristieken van het complex slaapapneusyndroom
Eerste auteur (ref.)
CAI (#/u)
AHI (#/u)
ArI (#/u)
OSAS
CompSAS
OSAS
CompSAS
OSAS
CompSAS
Morgenthaler (5)
0,28
0,71 *
20,6
32,3 *
39,6
42,1 (ns)
Lehman (6))
1,2
12,4 *
52,7
72,1 *
29,2
42,3 *
Pusalavidyasagar (24)
0,3
0,6 *
26,3
33,4 (ns)
–
–
Dernaika (9)
1,7
1,9 (ns)
46,8
50,7 (ns)
–
–
Yaegashi (17)
0,9
1,7 (ns)
48,5
55,7 (ns)
47,3
48,2 (ns)
Inonu (18)
–
–
37,7
57,1 *
–
–
Javaheri (21)
1
6*
39
57 *
32
44 (ns)
AHI = apneu-hypopneu-index; ArI = microarousalindex; CAI: centrale apneu-index; CompSAS: complex slaapapneusyndroom; OSAS: obstructief slaapapneusyndroom; * p < 0,05.
Patiënten met CompSAS reageren doorgaans goed op
positieve luchtwegdruk, maar vaak kan de obstructie
niet opgeheven worden zonder het periodisch ademhalen te verergeren of centrale apneu’s te veroorzaken.
Een mogelijke preventieve maatregel is de „permissive
flow limitation”. De druk wordt dan ingesteld op een
niveau waarbij nog een lichte obstructie aanwezig blijft
en de ventilatoire controlemechanismen niet verstoord
worden (8). Wanneer naast het optreden van centrale
apneu’s ook sprake is van O2-desaturaties tijdens de
CPAP-behandeling, kan combinatie met O2 overwogen
worden. Patiënten vermelden dat de slaapkwaliteit hiermee toeneemt, maar mogelijk gaat het om een placeboeffect (8). Anderzijds leidt O2-toediening tot een afname
van het hypoxisch ventilatoir antwoord, waardoor minder instabiliteit in de ademhaling optreedt en CompSAS
verdwijnt (27). Ten slotte moeten farmaca die ademhalingsinstabiliteit geven worden vermeden. Hiertoe behoren opiaten zoals methadon en baclofen (8).
Farmacotherapie
Wanneer preventie ontoereikend is, kan farmacotherapie
worden overwogen. Theofylline en acetazolamide kunnen leiden tot een verbetering in het periodisch ademen. Toch worden deze producten niet gebruikt als
monotherapie gelet op het beperkte effect en de eventuele bijwerkingen (28). Ook het stabiliseren van de
NREM-slaap kan zinvol zijn, door middel van een betere
slaaphygiëne, door regelmaat in het slaap-waakritme en
door het gebruik van slaapstabiliserende antidepressiva
(trazolan, mianserine) (8).
Continuous positive airway pressure
Dernaika et al. toonden aan dat bij 12 van de 14 (92%)
patiënten met CompSAS de centrale apneu’s (bijna) volledig verdwenen waren tijdens follow-uppolysomnografie (9). Verder meldden zij ook een verbetering in slaapefficiëntie, minder wakkere periodes na het inslapen
en minder arousals in vergelijking met de basispolysomnografie (fig. 1). In deze studie werden echter geen
patiënten met comorbiditeit zoals COPD, CHF of cerebrovasculaire aandoeningen of voorafgaand benzodiazepine- of narcoticagebruik opgenomen. Daarenboven
was er een uitval van 7 patiënten door CPAP-intolerantie of verdwijning uit de follow-up. In een aantal studies
werd daarentegen een inferieur effect gerapporteerd van
CPAP op zowel de slaap- als de ademhalingsvariabelen
(29-31) (daling van de AHI tot < 10/u bij 54% (29) of
daling van de AHI van 43 naar 25/u (31)). CPAP blijkt
dus op langere termijn bij sommige patiënten effectief,
bij andere niet.
Cassel et al. rapporteerden weliswaar een afname van
het aantal patiënten met CompSAS na 3 maanden CPAPbehandeling, doch meldden tevens een de-novo-optreden
van CompSAS bij 4% van patiënten met OSAS (22). Pusalavidyasagar et al. verrichtten een retrospectief onderzoek
waarin patiënten met CompSAS werden vergeleken met
patiënten met OSAS tijdens CPAP-behandeling (24). Beide
groepen vertoonden een vergelijkbare therapietrouw en
klinische verbetering. Patiënten met CompSAS vertoonden
wel vaker dyspneu en spontaan afwerpen van het masker.
„Bilevel positive airway pressure in the spontaneoustimed mode” en „adaptive servo ventilation”
Een effectieve behandeling van CompSAS is mogelijk met
ondersteunende ventilatie tijdens centrale apneu’s en het
vermijden van PaCO2-schommelingen. Dit kan gerealiseerd
worden met behulp van bilevel positive airway pressure
(BIPAP) in de ST-modus (spontaneous-timed) of met
behulp van adaptieve servoventilatie (ASV) (8, 32). BIPAPST is een vorm van niet-invasieve ventilatie die zorgt voor
een pneumatisch spalkeffect in de luchtwegen, een ondersteuning van de ademhaling en een initiatie van de ademhaling tijdens periodes van apneu. De expiratoire positieve
luchtwegdruk (EPAP) is ingesteld om apneu’s te elimineren, terwijl de inspiratoire positieve luchtwegdruk (IPAP)
en de back-upventilatiefrequentie (ST-functie) zodanig
ingesteld zijn dat de hypoventilatie en de overreactie, die
tot hypocapnie en hyperventilatie leidt, verminderen (27).
306
J. Verbraecken, K. Hertegonne, L. Schoonis, et al.
Fig. 1: Overzicht van een CPAP-druktitratienacht bij een patiënt met obstructief slaapapneusyndroom die
centrale apneu’s ontwikkelt.
Van boven naar onder: zuurstofsaturatie, slaaphouding, beenbewegingen, snurkintensiteit, apneu’s, hypopneu’s,
hypnogram.
(CPAP: continue positieve drukademing.)
Bij ASV wordt de eindexpiratoire druk bepaald door
tijdens polysomnografie na te gaan bij welke druk de
obstructieve apneu’s verdwijnen. Het ASV-toestel bepaalt
zelf op basis van een continue analyse van het adempatroon de grootte en de timing van de ventilatoire
ondersteuning tijdens inspiratie (27, 33).
In enkele studies werd de efficiëntie van ASV versus
andere behandelingen bij CompSAS onderzocht. ASV
gaf een superieure daling van de AHI en de CAI ten
opzichte van CPAP of BIPAP-ST (34). Daarenboven werden een betere slaapkwaliteit en een symptomatische
verbetering gerapporteerd bij 72% van de patiënten tijdens follow-up, evenals een globaal goede tolerantie
voor ASV.
In vergelijking van BIPAP-ST met ASV resulteerden
beide beademingsmodi in een afname van de AHI en
de respiratoire-arousalindex (RAI), maar enkel ASV was
in staat deze parameters tot bijna nul te herleiden (30).
Bevestigd werd dat ASV in staat is de AHI te normaliseren (< 5/u) bij de meerderheid van de patiënten met
CompSAS (34-36).
Randerath et al. onderzochten het effect van ASV bij
patiënten met zowel obstructieve als centrale apneu’s
(37). De totale AHI daalde van 46,8 naar 7,8/u, de centrale AHI van 25,7 naar 7,1/u en de obstructieve AHI
van 14,2 naar 0,7/u. Ook de slaapkwaliteit bleek significant beter na behandeling met ASV.
Uit deze resultaten kan besloten worden dat positieve drukbeademing, en in het bijzonder ASV, zeer
effectief is bij CompSAS.
„Positive airway pressure gas modulator”
Een laatste behandelingsmogelijkheid voor CompSAS
is het combineren van CPAP of BIPAP met de toediening van CO2. Thomas et al. behandelden 6 patiënten
met CompSAS (AHI: 66) met CPAP of BIPAP, wat resulteerde in een residuele AHI van 43/u (38). Vervolgens
werd met een positive airway pressure gas modulator
(PAPGAM) 0,5 tot 1% CO2 toegevoegd, wat een
onmiddellijke (< 1 min) daling van de AHI tot < 5/u
gaf. Klachten van kortademigheid, palpitaties of hoofdpijn werden niet gerapporteerd. De toediening van lage
concentraties CO2 tijdens CPAP of BIPAP blijkt dus een
uitermate positief effect te hebben bij CompSAS aangezien de toediening van extra CO2 de effectieve PaCO2
boven de apneudrempel houdt. Thomas et al. meldden
Het complex slaapapneusyndroom: klinische aspecten en behandeling
eerder al dat een toename van de dode ruimte in combinatie met BIPAP een positief effect heeft bij CompSAS
(39). PAPGAM is op dit ogenblik echter enkel beschikbaar in een experimentele setting en nog niet als
behandeling (27).
Besluit
Het complex slaapapneusyndroom (CompSAS) is een
aandoening bij patiënten met het obstructief slaapapneusyndroom, die tijdens CPAP-behandeling centrale
apneu’s ontwikkelen. De pathogenese berust vermoedelijk op een gestoorde ademregulatie. De prevalentie
van CompSAS varieert van 2,6 tot 15% en de patiënten
zijn meestal van het mannelijke geslacht. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met CompSAS meer slaapfragmentatie vertonen tijdens de diagnosenacht, een hogere
prevalentie van congestief hartfalen en/of ischemisch
hartlijden hebben en een lagere BMI, maar de literatuur
is op dit vlak niet conclusief. Mogelijk is CompSAS een
voorbijgaand probleem, dat spontaan verdwijnt tijdens
chronische CPAP-behandeling. De beste behandelingsresultaten bij persisterende problemen worden echter
verkregen met adaptieve servoventilatie.
Mededeling
Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.
Abstract
Complex sleep apnea syndrome:
clinical aspects and treatment.
Complex sleep apnea syndrome (CompSAS) is a
type of central apnea characterized by the development or the persistence of central apneas or
hypopneas during the application of CPAP (central
apnea index ≥ 5/h). These patients have predominantly obstructive apneas (OSAS) during a diagnostic polysomnography. No clinical characteristics
have been identified which can differentiate them
from patients with a normal response during CPAP
titration.
This pattern is probably provoked by the application of inadequate high CPAP pressures in OSAS
patients with enhanced chemoreceptor sensitivity,
or in patients with pronounced sleep fragmentation.
Through the hering-breuer reflex, negative feedback
is sent to the respiratory centre, which can lead to
central apnea. However, these explanations remain
hypothetical at present. Treatment modalities consist of prevention on the one hand (prevention of
high pressures and permissive flow limitation), and
advanced ventilation techniques (adaptive servo
ventilation) on the other hand.
307
Literatuur
1. BUYSE B, MICHIELS E, DEMEDTS M. Respiratoire slaapstoornissen.
Diagnostiek en therapie met speciale aandacht voor het obstructief slaap-apnoesyndroom (OSAS). Tijdschr Geneesk 1995; 51:
1213-1221.
2. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations
for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep
Medicine Tasks Force. Sleep 1999; 22: 667-689.
3. VERBRAECKEN JA, DE BACKER WA. Upper airway mechanics. Respiration 2009; 78: 121-133.
4. PEVERNAGIE D, MODDE S, NEYENS M, DEROM E, PAUWELS R.
Toepassing van positieve luchtdruk via de neus bij het
obstructieve slaapapnoesyndroom. Tijdschr Geneesk 1997; 53:
95-102.
5. MORGENTHALER TI, KAGRAMANOV V, HANAK V, DECKER PA. Complex
sleep apnea syndrome: is it a unique clinical syndrome? Sleep
2006; 29: 1203-1209.
6. LEHMAN S, ANTIC N, THOMPSON C, CATCHESIDE PG, MERCER J,
MCEVOY RD. Central sleep apnea on commencement of continuous positive airway pressure in patients with a primary
diagnosis of obstructive sleep apnea-hypopnea. J Clin Sleep
Med 2007; 3: 462-466.
7. MARRONE O, STALLONE A, SALVAGGIO A, MILONE F, BELLIA V, BONSIGNORE G. Occurrence of breathing disorders during CPAP
administration in obstructive sleep apnoea syndrome. Eur
Respir J 1991; 4: 660-666.
8. GILMARTIN GS, DALY RW, THOMAS RJ. Recognition and management of complex sleep-disordered breathing. Curr Opin Pulm
Med 2005; 11: 485-493.
9. DERNAIKA T, TAWK M, NAZIR S, YOUNIS W, KINASEWITZ GT. The significance and outcome of continuous positive airway pressurerelated central sleep apnea during split-night sleep studies.
Chest 2007; 132: 81-87.
10. BADR MS, GROSSMAN JE, WEBER SA. Treatment of refractory sleep
apnea with supplemental carbon dioxide. Am J Respir Crit Care
Med 1994; 150: 561-564.
11. RYAN F, AL LAWATI N, FOX N, AYAS N, HAMILTON P, MULGREW A.
Residual sleep apnea on CPAP: prevalence, predictors and patterns. Eur Respir J 2008; 32 (Suppl 52): 743s.
12. MARRONE O. Complex sleep apnea and obesity hypoventilation
syndrome. Opposite ends of the spectrum of obstructive sleep
apnea? Med Hypotheses 2009; 73: 488-492.
13. GAY PC. Complex sleep apnea: it really is a disease. J Clin Sleep
Med 2008; 4: 403-405.
14. MALHOTRA A, BERTISCH S, WELLMAN A. Complex sleep apnea: it
isn’t really a disease. J Clin Sleep Med 2008; 4: 406-408.
15. BROWN LK, CASEY KR. Complex sleep apnea: the hedgehog and
the fox. Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 473-478.
16. ENDO Y, SUZUKI M, INOUE Y, et al. Prevalence of complex sleep
apnea among Japanese patients with sleep apnea syndrome.
Tohoku J Exp Med 2008; 215: 349-354.
17. YAEGASHI H, FUJIMOTO K, ABE H, ORII K, EDA S, KUBO K. Characteristics of Japanese Patients with complex sleep apnea syndrome: a retrospective comparison with obstructive sleep apnea
syndrome. Intern Med 2009; 48: 427-432.
18. INONU H, CIFTCI T, KOKTURK O. Clinical and polysomnographic
features in complex sleep apnea syndrome. Eur Respir J 2008;
32 (Suppl 52): 125s-126s.
19. JOHNSON KG, JOHNSON DC. Bilevel positive airway pressure worsens central apneas during sleep. Chest 2005; 128: 2141-2150.
20. VERBRAECKEN J, SCHOONIS L, VERPLANCKE B, et al. Prevalence of
complex sleep apnea (CompSAS) during manual CPAP titration for obstructive sleep apnea. Eur Respir J 2009; 34 (Suppl
53): 649s.
21. JAVAHERI S, SMITH S, CHUNG E. The prevalence and natural history of complex sleep apnea. J Clin Sleep Med 2009; 5: 205-211.
22. CASSEL W, CANISIUS S, BECKER H, et al. Short- and long-term prevalence of complex sleep apnoea in patients treated for obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2009; 34 (Suppl 53): 38s.
23. WINREICH G, WANG YM, BUEHL S, TESCHLER H. Prevalence of
complex sleep apnea among German patients with obstructive
sleep apnea. Eur Respir J 2009; 34 (Suppl 53): 649s.
308
J. Verbraecken, K. Hertegonne, L. Schoonis, et al.
24. PUSALAVIDYASAGAR SS, OLSON EJ, GAY PC, MORGENTHALER TI. Treatment of complex sleep apnea syndrome: a retrospective comparative review. Sleep Med 2006; 7: 474-479.
25. THOMAS RJ, MIETUS JE, PENG CK, et al. Differentiating obstructive from central and complex sleep apnea using an automated
electrocardiogram-based method. Sleep 2007; 30: 1756-1769.
26. FIETZE I, RINGEL D, GLOS M, BUCK D, PENZEL T. Occurrence and
predisposition for complex apneas during CPAP titration in OSA
patients. Eur Respir J 2008; 32 (Suppl 52): 118s.
27. KUZ´ NIAR TJ, MORGENTHALER TI. Treatment of complex sleep
apnea syndrome. Curr Treat Options Neurol 2008; 10: 336-341.
28. GLIDEWELL RN, ORR WC, IMES N. Acetazolamide as an adjunct
to CPAP treatment: a case of complex sleep apnea in a patient
on long-acting opioid therapy. J Clin Sleep Med 2009; 5: 63-64.
29. KUZNIAR TJ, PUSALAVIDYASAGAR S, GAY PC, MORGENTHALER TI. Natural course of complex sleep apnea -- a retrospective study.
Sleep Breath 2008; 12: 135-139.
30. MORGENTHALER TI, GAY PC, GORDON N, BROWN LK. Adaptive servoventilation versus noninvasive positive pressure ventilation
for central, mixed, and complex sleep apnea syndromes. Sleep
2007; 30: 468-475.
31. TOEPFER V, WEINREICH G, TESCHLER H. Prevalence and treatment
of complex sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med
2009; 179: A3615.
32. TESCHLER H, DÖHRING J, WANG YM, BERTHON-JONES M. Adaptive
pressure support servo-ventilation: a novel treatment for
Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 164: 614-619.
33. ALLAM JS, OLSON EJ, GAY PC, MORGENTHALER TI. Efficacy of adaptive servoventilation in treatment of complex and central sleep
apnea syndromes. Chest 2007; 132: 1839-1846.
34. BECKER M, TRÖSTER N, SCHEIDL S, WURM R, DOMINICO M,
OLSCHEWSKI H. Adaptive servoventilation for complex sleep
apnea in patients with different underlying diseases. Eur Respir
J 2008; 32 (Suppl 52): 743s.
35. WESTHOFF M, PATRIC L. Adaptive servoventilation in long term
treatment of central and complex sleep apnea with normal BNP.
Eur Respir J 2008; 32 (Suppl 52): 743s.
36. TOEPFER V, WEINREICH G, WOEHRLE H, TESCHLER H. Adaptive
servo-ventilation for the treatment of complex sleep apnea syndrome. Eur Respir J 2007; 30 (Suppl 51): 242s.
37. RANDERATH WJ, GALETKE W, STIEGLITZ S, LAUMANNS C, SCHÄFER T.
Adaptive servo-ventilation in patients with coexisting obstructive sleep apnoea/hypopnoea and Cheyne–Stokes respiration.
Sleep Med 2008; 9: 823-830.
38. THOMAS RJ, DALY RW, WEISS JW. Low-concentration carbon dioxide is an effective adjunct to positive airway pressure in the
treatment of refractory mixed central and obstructive sleepdisordered breathing. Sleep 2005; 28: 69-77.
39. THOMAS RJ. Effect of added dead space to positive airway pressure for treatment of complex sleep-disordered breathing. Sleep
Med 2005; 6: 177-178.

Download Report