Richtlijnen dyslexie 1 In

Richtlijnen dyslexie
1
In: Verhoeven, L., de Jong, P., & Wijnen, F. (2014). Dyslexie 2.0: Update van het protocol
voor diagostiek en behandeling van dyslexie. Leuven: Garant.
Richtlijnen voor de screening van dyslexie in het primair onderwijs
Jos Keuning, Ludo Verhoeven & Judith Vloedgraven
De kosten voor de diagnostiek en behandeling van dyslexie worden sinds 2009 vergoed uit de basisverzekering. Dit heeft geleid tot een enorme stijging van het aantal kinderen
dat de afgelopen jaren vanuit het onderwijs is doorverwezen naar de zorg. Als gevolg hiervan
is het budget voor dyslexiezorg in 2011 en 2012 met vele miljoenen overschreden. Recent
hebben verzekeraars maatregelen genomen om de kosten beheersbaar te houden. Sommige
verzekeraars hebben besloten om vanaf 2013 slechts een deel van het tarief te vergoeden. Andere verzekeraars hebben een maximum gesteld aan het aantal behandelingen dat vergoed
wordt. Het risico bestaat dat de regeling verder wordt ingeperkt of zelfs verdwijnt. Het is onwenselijk dat kinderen met dyslexie hier de dupe van worden. Daarom is het belangrijk dat
snel duidelijk wordt wanneer kinderen met een risico op dyslexie vanuit het onderwijs moeten
worden doorverwezen naar de zorg. Op deze manier wordt de regeling betaalbaar en behouden dyslectische kinderen ook in de toekomst de zorg waar ze recht op hebben.
Toegenomen psychopathologisering
De laatste jaren volgt bij probleemgedrag van kinderen steeds vaker een formele diagnose. Sommige deskundigen zien deze trend als onwenselijk en spreken over de psychopathologisering van de jeugd. Ook bij de diagnostiek en behandeling van dyslexie doet dit verschijnsel zich voor (Van der Leij, 2012). Er lijkt sprake te zijn van een cumulatief effect.
Naarmate er meer kinderen zijn met een dyslexieverklaring, gaan ook meer ouders en/of kinderen hierom vragen. Dit effect is al vaker waargenomen, zoals bijvoorbeeld bij de vraag naar
Richtlijnen dyslexie
2
het medicament Ritalin voor kinderen met ADHD. In 1997 werden er ongeveer 66.000 recepten voor Ritalin uitgeschreven. In 2004 was dit aantal toegenomen tot 300.000 (Janssen,
2005). Bij de toekenning van dyslexieverklaringen zien we momenteel hetzelfde. Op scholen
voor het voortgezet onderwijs doet gemiddeld 14 procent van de leerlingen eindexamen met
een dyslexieverklaring, terwijl slechts een klein percentage in aanmerking kan komen voor
dure, vergoede zorg. Van der Leij en Bekebrede (2012) hebben onderzocht hoe zestienjarige
leerlingen met en zonder dyslexieverklaring presteren op vier verschillende toetsen, namelijk
het PI-dictee (Geelhoed & Reitsma, 2004), de Klepel (Van den Bos et al., 1994), de EenMinuut-Test (Brus & Voeten, 1979) en de Interactieve Dyslexietest Amsterdam-Antwerpen
(Bekebrede & Van der Leij, 2009). Het onderzoek liet zien dat 28 procent van de Nederlandse
leerlingen mét een dyslexieverklaring met geen of met slechts één van de eerder genoemde
toetsen problemen had. Dit zijn de zogenaamde false positives. Het lijkt er dus op dat dyslexieverklaringen geregeld ten onrechte worden afgegeven.
Onduidelijke richtlijnen
Als een schoolteam vermoedt dat bij een leerling sprake is van dyslexie, dan verwijst
zij de leerling door naar een zorginstantie voor diagnostiek en eventueel behandeling. De
school vervult daarmee een poortwachtersfunctie tot de gezondheidszorg. Momenteel worden
door scholen en zorginstellingen echter verschillende procedures en argumenten gehanteerd
om te bepalen of een leerling in aanmerking komt voor doorverwijzing naar de zorg. Dat kan
naast de toegenomen psychopathologisering een verklaring zijn voor het grote aantal leerlingen dat toegelaten wordt tot de vergoede dyslexiezorg. De procedures en argumenten die
momenteel gehanteerd worden, zijn ontleend aan de definitie van dyslexie die door de Stichting Dyslexie Nederland (2008) gedefinieerd is. Volgens deze definitie kenmerkt dyslexie
zich door “… een hardnekkig probleem met het aanleren en/of vlot toepassen van het lezen
en/of het spellen op woordniveau”. De term hardnekkig is nader gespecificeerd in het criteri-
Richtlijnen dyslexie
3
um van achterstand en het criterium van didactische resistentie. Er is sprake van een achterstand als het lees- en/of spelligniveau significant lager ligt dan verwacht mag worden gegeven
iemands leeftijd en omstandigheden. Er is sprake van didactische resistentie als de lees- en/of
spellingproblemen blijven bestaan ook als voorzien wordt in adequate remediërende instructie
en oefening. De mate van achterstand wordt in de praktijk vastgesteld op basis van relatieve
vaardigheidsniveaus. Dat betekent dat leerlingen tot de risicogroep gerekend worden als zij
zwak presteren op het gebied van lezen en/of spellen in vergelijking met andere leerlingen. De
term zwak is daarbij gedefinieerd als een percentiele rang. Een percentiele rang is een bij een
toetsscore behorend getal dat aangeeft hoeveel procent van de leerlingen de genoemde toetsscore of een lagere heeft behaald. De mate van didactische resistentie wordt in de praktijk
vastgesteld door de lees- en spellingvaardigheid van leerlingen op meerdere momenten in de
tijd te onderzoeken. Er is geen overeenstemming over de percentiele rang die gehanteerd moet
worden bij het vaststellen van de mate van achterstand. Ook over het aantal meetmomenten
dat minimaal nodig is om de mate van didactische resistentie vast te stellen, bestaat geen
overeenstemming. Het gevolg is dat er in Nederland verschillende richtlijnen zijn die scholen
en zorginstellingen kunnen gebruiken om leerlingen in aanmerking te laten komen voor vergoede dyslexiezorg. De volgende richtlijnen worden gebruikt:
1. Nationaal Referentiecentrum Dyslexie. Volgens de richtlijn van het Nationaal Referentiecentrum Dyslexie moet een leerling om in aanmerking te komen voor vergoede
dyslexiezorg op minimaal twee achtereenvolgende meetmomenten tot de zwakste 10
procent behoren bij lezen of tot de zwakste 16 procent bij lezen én de zwakste 10 procent bij spelling. Er wordt gesteld dat deze richtlijn voortvloeit uit het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDD&B). Eén meting aan het begin en één meting
aan het einde van de lees- en/of spellinginterventie is voldoende om de leerlingen met
een risico op dyslexie betrouwbaar te selecteren. Meer meetmomenten leiden volgens
Richtlijnen dyslexie
4
dit instituut tot vertragingen in de doorverwijzing. Ook worden leerlingen dan onnodig
belast.
2. Masterplan dyslexie. De richtlijn van het Masterplan Dyslexie vertoont grote gelijkenis met de richtlijn van het Nationaal Referentiecentrum Dyslexie. Volgens de richtlijn
van het Masterplan Dyslexie moeten er echter minimaal twee interventieperioden
plaatsvinden en moet er naast een beginmeting en een eindmeting ook een tussenmeting zijn. Er wordt gesteld dat op basis van minimaal drie verschillende meetmomenten in combinatie met diagnostisch onderzoek met grotere zekerheid is vast te stellen
of een leerling tot de groep dyslectici behoort of niet. Een snellere doorverwijzing
wordt als onwenselijk gezien. Kinderen met lees- en/of spellingproblemen en mogelijk
dyslexie hebben vooral baat bij een goede ondersteuning binnen de scholen. Er moet
worden voorkomen dat de onderwijsproblematiek in de zorg terechtkomt.
3. Screeningsinstrument Dyslexie. Volgens de richtlijn van het Screeningsinstrument
Dyslexie (Keuning, Vloedgraven & Verhoeven, 2011) is een leerling toelaatbaar voor
diagnostisch onderzoek als de leerling bij ten minste drie van de laatste vier metingen
op of onder percentiel 5 scoorde bij lezen of als de leerling bij ten minste drie van de
laatste vier metingen op of onder percentiel 10 scoorde bij lezen en op of onder percentiel 5 bij spelling. Een voorwaarde is dat in de perioden tussen de metingen in gerichte interventies hebben plaatsgevonden. Er wordt gesteld dat op basis van deze
richtlijn 8 procent van de leerlingen door de school doorverwezen zal worden naar de
zorg. Een snellere doorverwijzing wordt als onwenselijk gezien, omdat het percentage
doorverwijzingen dan groter wordt. Daarnaast wordt gesteld dat de betrouwbaarheid
van de signaleringsprocedure afneemt als er minder metingen plaatsvinden.
Uit de beschrijving van de richtlijnen voor vergoede dyslexiezorg blijkt dat een leerling bij de
ene richtlijn sneller wordt doorverwezen naar de zorg dan bij een andere richtlijn.
Richtlijnen dyslexie
5
Een empirische evaluatie
Bij de vaststelling van het budget voor vergoede dyslexiezorg is gebruikgemaakt van
de onderzoeksgegevens die op dat moment beschikbaar waren. Peilingsonderzoeken lieten
zien dat ongeveer 10 tot 15 procent van de leerlingen in het basisonderwijs problemen heeft
met lezen en/of spellen (Vernooy, 2005; Houtkoop, 1999; Bersee, de Boer & Bohnenn, 2003).
Een groot deel van deze groep met leerlingen bleek baat te hebben bij extra begeleiding op het
gebied van lezen en/of spellen door de klassenleerkracht of remedial teacher. In ander onderzoek werd geschat dat ongeveer 4 procent van de groep hiervan onvoldoende profiteerde
(Blomert, 2002, 2005, 2006). Om deze redenen is bij het vaststellen van het budget voor dyslexiezorg verondersteld dat maximaal 4 procent van de totale leerlingpopulatie een behandeling binnen een zorginstelling nodig heeft. Daarnaast werd verwacht dat scholen net iets meer
leerlingen aan zouden melden voor diagnostiek en behandeling. Het is momenteel onduidelijk
in hoeverre deze aannames uitkomen als scholen en zorginstellingen één van de eerdere beschreven richtlijnen toepassen. Om duidelijkheid te verkrijgen over het functioneren van de
verschillende richtlijnen en het percentage doorverwijzingen, zijn in dit onderzoek drie verschillende gegevensbestanden geanalyseerd. In het onderzoek is gevarieerd in de percentiele
rang en het aantal meetmomenten. De berekeningen zijn in eerste instantie uitgevoerd in de
groepen 3 en 4. In een vervolgstap is de tijdsperiode verlengd tot en met groep 8. In die periode kan een leerling meerdere keren binnen de beschreven richtlijnen vallen. Een leerling kan
bijvoorbeeld bij afnamemomenten medio 3, einde 3 en medio 4 driemaal zeer zwak presteren
op het gebied van lezen en/of spellen, maar ook bij afnamemomenten einde 5, medio 6 en
einde 6, of bij afnamemomenten medio7, einde 7 en medio 8. In de vervolgstap is hier rekening mee gehouden. Aan de groep leerlingen die na de eerst mogelijke combinatie van 2, 3 of
4 achtereenvolgende metingen geselecteerd is, zijn steeds de leerlingen toegevoegd die pas
later in de basisschoolperiode aan de richtlijn voldeden.
Richtlijnen dyslexie
6
Analyse van empirische gegevens
In het eerste deelonderzoek is gebruikgemaakt van de longitudinale gegevens van
Verhoeven en Leeuwe (2009). Zij hebben de leesprestaties van ruim 2800 leerlingen gevolgd
met behulp van de Drie-Minuten-Toets. In het tweede deelonderzoek is gebruikgemaakt van
de pseudo-longitudinale gegevens van Keuning, Vloedgraven en Verhoeven (2011). Zij hebben de lees- én spellingprestaties gevolgd van ruim 1600 leerlingen met behulp van het
Screeningsinstrument Dyslexie. Het derde deelonderzoek is gebaseerd op de cross-sectionele
gegevens die Verhoeven en Keuning (in voorbereiding) verzameld hebben in het kader van de
ontwikkeling van het Testinstrumentarium Dyslexie. Zij hebben de leesprestaties van een
groot aantal dyslectische en niet-dyslectische leerlingen gemeten met behulp van een decodeertoets met bestaande woorden en pseudowoorden. De drie gegevensbestanden maken het
mogelijk om de richtlijnen vanuit verschillende perspectieven te evalueren.
Deelonderzoek 1
Het eerste onderzoek is gebaseerd op de longitudinale gegevens van Verhoeven en
Leeuwe (2009). In dat onderzoek is de Drie-Minuten-Toets (DMT) afgenomen bij een representatieve groep met 2819 leerlingen van 148 verschillende basisscholen in Nederland. De
leerlingen zijn op 10 momenten gedurende de basisschoolperiode getoetst. De eerste meting
vond plaats in groep 3 na 7 maanden onderwijs. De laatste meting vond plaats in groep 8 na
52 maanden onderwijs. Tussen de verschillende metingen zaten telkens 5 onderwijsmaanden.
De dataset van Verhoeven en Leeuwe (2009) biedt goede mogelijkheden om na te gaan hoeveel leerlingen naar verwachting op basis van hun decodeervaardigheden in aanmerking komen voor vergoede diagnostiek als scholen en zorginstellingen de eerder beschreven richtlijnen toepassen. De analyse omvatte verschillende stappen. Eerst is voor alle leeskaarten data
gesimuleerd (N = 100.000) onder de aanname dat de vaardigheid multivariaat normaal verdeeld is. Er is gebruikgemaakt van de correlatiematrix uit Verhoeven en Leeuwe (2009) en de
Richtlijnen dyslexie
7
gemiddelden en standaarddeviaties uit Krom et al. (2010). Vervolgens zijn de gesimuleerde
ruwe scores per leeskaart omgezet naar vaardigheidsscores (zie Verhelst & Kamphuis, 2009).
Op deze manier werd het mogelijk om de gegevens die Verhoeven en Leeuwe (2009) verzameld hebben met de “oude” DMT zónder vaardigheidsscores te evalueren op basis van de
normgegevens van de “nieuwe” DMT mét vaardigheidsscores. Tabel 1 geeft voor de verschillende afnamemomenten de gemiddelde vaardigheidsscore en bijbehorende standaarddeviatie. Tevens staan in Tabel 1 de correlaties tussen de afnamemomenten. De gemiddelden en
standaarddeviaties in Tabel 1 komen in hoge mate overeen met de gemiddelden en standaarddeviaties die Krom et al. (2010) in hun onderzoek gevonden hebben. De correlaties vertonen
grote gelijkenis met de correlaties die Verhoeven en Leeuwe (2009) vermelden. De simulaties
en berekeningen zijn uitgevoerd in R2.14.1 (R Development Core Team, 2011).
[Tabel 1 ongeveer hier invoegen]
Op basis van de gesimuleerde data is uitgerekend hoeveel leerlingen naar verwachting
vanuit de basisschool naar een zorginstelling worden doorverwezen als de prestaties op de
DMT als selectiecriterium zouden dienen. In de berekening zijn de volgende condities gevarieerd: (1) aantal metingen: T = 2, 3 of 4, en (2) grenswaarde: C = 0.05 of 0.10. De waarde C
geeft hierbij de percentiele rang in de populatie weer op een bepaald afnamemoment. In totaal
zijn er dus 3 × 2 = 6 condities onderscheiden. In de berekeningen is nadrukkelijk rekening
gehouden met het dynamische karakter van de richtlijnen. Dit betekent dat een leerling in de
berekening via alle denkbare combinaties van T achtereenvolgende metingen in aanmerking
kon komen voor doorverwijzing naar de zorg. Figuur 1 laat voor alle onderscheiden condities
per afnamemoment zien over hoeveel leerlingen het tot en met dat moment gaat. Als we uitgaan van grenswaarde C = 0.10, dan zien we een gestage toename van het percentage doorverwijzingen in de tijd. Bij twee metingen voldoet 5.6 procent op afnamemoment m4 aan het
criterium. Op afnamemoment m8 is dit percentage opgelopen tot 17.6 procent. Als we het
Richtlijnen dyslexie
8
minimale aantal metingen verhogen naar drie of vier, dan neemt het aantal leerlingen dat op
afnamemoment m8 voor vergoede diagnostiek in aanmerking komt af naar respectievelijk
13.0 en 9.9 procent. Naast de groep leerlingen die keer op keer in aanmerking komt voor vergoede diagnostiek is er dus ook systematisch sprake van nieuwe instroom. De nieuwe instroom is een logisch gevolg van de lagere correlaties tussen metingen die verder uit elkaar
liggen. Uiteraard is de instroom van nieuwe leerlingen kleiner als grenswaarde C gelijkgesteld
wordt aan 0.05. In dat geval lopen de percentages op tot 3.7 (4 metingen), 5.0 (3 metingen) en
7.6 procent (2 metingen). In deze percentages is ervan uitgegaan dat de doorverwijzing
plaatsvindt op basis van de leesprestaties van de leerlingen. De spellingprestaties van de leerlingen zijn vooralsnog buiten beschouwing gelaten.
[Figuur 1 ongeveer hier invoegen]
Deelonderzoek 2
Het tweede onderzoek is gebaseerd op de gegevens die Keuning, Vloedgraven en Verhoeven (2011) verzameld hebben in het kader van de ontwikkeling van het Screeningsinstrument Dyslexie (SID). In dat twee jaar durende onderzoek zijn lees- en spellingtoetsen afgenomen bij zes verschillende cohorten met in totaal 1605 leerlingen uit de groepen 4 tot en met
8. De eerste meting vond plaats in november (Nov) van schooljaar 2005/2006. De tweede
meting vond plaats in april (Apr) van datzelfde schooljaar. In schooljaar 2006/2007 werden de
metingen herhaald op exact dezelfde tijdstippen. Kenmerkend voor het design was dat de verschillende cohorten deels overlap vertoonden in afnamemoment. Hierdoor werd het onder
bepaalde aannames mogelijk om de lees- en spellingontwikkeling van begin groep 4 tot en
met eind groep 8 in kaart te brengen. Ook de dataset van Keuning, Vloedgraven en Verhoeven
(2011) biedt goede mogelijkheden om de eerder beschreven richtlijnen voor vergoede diagnostiek te evalueren. Een belangrijk voordeel ten opzichte van de dataset van Verhoeven en
Leeuwe (2009) is dat in het onderzoek lees- én spellinggegevens verzameld zijn. De analyse
Richtlijnen dyslexie
9
omvatte verschillende stappen. Eerst zijn op basis van de beschikbare gegevens de gemiddelden, standaarddeviaties en correlaties geschat voor alle variabelen en afnamemomenten (Cudeck, 2000). Voor het verkrijgen van de schattingen is gebruikgemaakt van het EM-algoritme
(Dempster, Laird, & Rubin, 1977). Er is verondersteld dat de ontbrekende waarden missing at
random waren. Vervolgens is onder het model data genereerd voor N = 100.000 leerlingen
met 10 herhaalde metingen voor lezen én spellen. Tabel 2, 3 en 4 laten zien op basis van welke parameters de data gegenereerd zijn. De gemiddelden voor de leestoets geven de totaalscore weer over alle leeskaarten. In groep 4 gaat het om zes leeskaarten en een totale leestijd van
6 × 2 = 12 minuten. In groep 5 tot en met 8 gaat het om acht leeskaarten en een totale leestijd
van 8 × 2 = 16 minuten. Vanwege het onderzoeksdesign zijn niet alle correlaties in Tabel 2, 3
en 4 ook daadwerkelijk gezamenlijk geobserveerd. Alleen de vetgedrukte correlaties konden
rechtstreeks op basis van de geobserveerde data bepaald worden. De overige correlaties zijn
zo goed mogelijk ingevuld met behulp van het EM-algoritme.
[Tabel 2, 3 en 4 ongeveer hier invoegen]
Op basis van de dataset met lees- en spellinggegevens is uitgerekend hoeveel leerlingen naar verwachting in aanmerking komen voor vergoede diagnostiek als basisscholen de
toetsen uit het SID zouden inzetten. In de berekening is uitgegaan van een combinatiecriterium. Dit betekent dat een leerling in aanmerking kwam voor doorverwijzing naar de zorg als
de leesscore herhaald onder percentiel 10 lag ( Clezen = 0.10 ) of als de leesscore herhaald onder percentiel 16 lag én de spellingscore onder percentiel 10 ( Clezen = 0.16 en Cspellen = 0.10 ).
De term herhaald heeft betrekking op het aantal metingen, dat wil zeggen T = 2, 3 of 4. Daarnaast is een scenario doorgerekend waarin Clezen = 0.05 of Clezen = 0.10 en Cspellen = 0.05 . In
totaal zijn er dus 2 × 3 = 6 condities onderscheiden. Figuur 2 laat voor alle onderscheiden
condities per afnamemoment zien hoeveel leerlingen op dat moment in totaal vanuit de basisschool naar een zorginstelling zouden zijn doorverwezen. Het aantal doorverwijzingen aan het
Richtlijnen dyslexie
10
einde van de bassischoolperiode dat we vinden op basis van de toetsen uit het SID is vergelijkbaar met het aantal doorverwijzingen dat we eerder vonden bij de DMT. Dit betekent dat
een kleine 17 procent van de leerlingen aan het einde van groep 8 is doorverwezen naar een
zorginstelling als we het soepelste criterium hanteren. Bij het strengste criterium is dit percentage gelijk aan 5.0 procent. Het is opvallend dat de lijnen in Figuur 2 een vlakker verloop
kennen dan de lijnen in Figuur 1. Vooral bij het soepelste criterium zien we dat het aantal
leerlingen dat nieuw instroomt relatief beperkt is. Bij het SID is het percentage leerlingen dat
voor doorverwijzing in aanmerking komt na de eerste combinatie van twee metingen met 8.7
procent relatief hoog in vergelijking met de 5.6 procent bij de DMT. Aan het einde van de
basisschoolperiode is het percentage doorverwijzingen bij het SID echter slechts beperkt toegenomen van 8.7 procent tot 16.6 procent, terwijl het percentage doorverwijzingen bij de
DMT van 5.6 procent is toegenomen tot 17.6 procent. Dit komt doordat de correlaties bij het
SID enigszins hoger liggen dan de correlaties bij de DMT.
[Figuur 2 ongeveer hier invoegen]
Deelonderzoek 3
Het derde onderzoek is gebaseerd op de gegevens die Verhoeven en Keuning (zie
Hoofdstuk 2) verzameld hebben in het kader van de ontwikkeling van het Testinstrumentarium Dyslexie. In dat onderzoek is een woorddecodeertoets afgenomen aan het begin van de
leerjaren 5, 6, 7 en 8 waarbij er in totaal voor 3420 leerlingen toetsresultaten beschikbaar op
acht verschillende leeskaarten zijn. De leeskaarten bevatten bestaande woorden of pseudowoorden die door leerlingen hardop werden gelezen. De dataset van Verhoeven en Keuning
(in voorbereiding) maakt het mogelijk om de richtlijnen voor vergoede diagnostiek vanuit een
ander perspectief te evalueren. In het onderzoek zijn namelijk op grote schaal gegevens verzameld bij leerlingen die op het moment van de toetsafname in het bezit waren van een dyslexieverklaring. Hierdoor kan nagegaan worden hoe de leesvaardigheid van dyslectische leer-
Richtlijnen dyslexie
11
lingen (n = 398) zich verhoudt tot de leesvaardigheid van niet-dyslectische leerlingen (n =
3022). Eerder is alleen gekeken naar het aantal leerlingen dat in aanmerking komt voor doorverwijzing naar de zorg. Het was niet bekend of de juiste groep leerlingen geselecteerd werd.
Er zijn twee analyses verricht. Eerst is per leeskaart het leesniveau van de dyslectische leerlingen vergeleken met het leesniveau van de niet-dyslectische leerlingen. De vergelijking is
gemaakt met behulp van z-scores. Dit betekent dat de leesscores van de dyslectische leerlingen op basis van de gemiddelden en standaarddeviaties die gevonden zijn in de nietdyslectische groep getransformeerd zijn naar een standaardnormale verdeling. De transformatie is per afnamemoment verricht. Het gevolg hiervan is dat er geen groei meer kan worden
waargenomen; op elk afnamemoment verwachten we een gemiddelde van 0 en een standaarddeviatie van 1. Een z-score groter dan 0 laat zien dat een leerling beter presteert dan de gemiddelde leerling in de referentiegroep. Een z-score kleiner dan 0 laat zien dat een leerling
zwakker presteert dan de gemiddelde leerling in de referentiegroep. De relatieve leesniveaus
van de dyslectische leerlingen worden met behulp van boxplots weergegeven in Figuur 3. De
boxplots geven een vijf-getallen-samenvatting van de onderliggende data bestaande uit het
minimum, het eerste kwartiel, de mediaan, het derde kwartiel en het maximum. We zien duidelijk dat de leesprestaties van de dyslectische leerlingen achterblijven bij de leesprestaties
van de niet-dyslectische leerlingen. De dyslectische leerlingen scoren gemiddeld onder het
tiende percentiel. De prestaties op de leeskaarten met pseudowoorden zijn zwakker dan de
prestaties op de leeskaarten met bestaande woorden. Het verschil in prestatie wordt groter in
de tijd. Zeker bij de pseudowoorden met een MKM-structuur zien we dat de prestaties van de
dyslectici steeds zwakker worden in vergelijking met de prestaties van de niet-dyslectici.
[Figuur 3 ongeveer hier invoegen]
In de vervolganalyse zijn verschillende richtlijnen geëvalueerd in termen van sensitiviteit en specificiteit. De sensitiviteit (of true positive rate) geeft weer hoeveel procent van de
Richtlijnen dyslexie
12
leerlingen met dyslexie ook als zodanig geïdentificeerd zou worden als de richtlijn wordt toegepast. De specificiteit (of false positive rate) geeft weer hoeveel procent van de leerlingen
zónder dyslexie op basis van de richtlijn geïdentificeerd zou worden alsof ze wél dyslexie
hebben. De optimale richtlijn is vanzelfsprekend gelijk aan het punt waarbij de true positive
rate hoog is (bij voorkeur > 80 procent) en de false positive rate laag is (bij voorkeur < 10
procent). De analyse is eerst voor elke leeskaart afzonderlijk verricht. In Tabel 5 is voor 11
verschillende richtlijnen (P5, P6, …, P15) de sensitiviteit en specificiteit vermeld, waarbij
steeds is uitgegaan van één afnamemoment. We zien dat het op basis van de leeskaarten met
bestaande MKM- of MM-woorden niet goed mogelijk is om de dyslectici te scheiden van de
niet-dyslectici. Bij een richtlijn die bijvoorbeeld uitgaat van percentiel 10 op de MKMwoorden zou slechts 54.8 procent van de leerlingen mét dyslexie ook voor vergoede diagnostiek in aanmerking zijn gekomen. Het percentage “vals-alarmen” is met 9.9 procent wel acceptabel te noemen. Op basis van de leeskaarten met bestaande 2-lettergrepige (2LG) of 3lettergrepige woorden (3LG) is het beter mogelijk om de dyslectici te identificeren, maar als
we een true positive rate van 80 procent willen bereiken, moeten we wel accepteren dat we
ongeveer 15 procent van de leerlingen onterecht als dyslectisch aanmerken. De resultaten zijn
aanmerkelijk beter bij de leeskaarten met pseudowoorden. Als de grens bij de leeskaart met de
MKM-pseudowoorden bij percentiel 5 gelegd wordt, is de true positive rate gelijk aan 86 procent en de false positive rate gelijk aan 8 procent. Bij de overige leeskaarten met pseudowoorden is het beter om de grens iets hoger te leggen, bijvoorbeeld bij percentiel 7 of 8.
[Tabel 5 ongeveer hier invoegen]
Na de analyse per leeskaart is dezelfde analyse nogmaals verricht op basis van een
combinatie van leeskaarten. Op deze manier is geprobeerd om rekening te houden met de
term herhaald die nadrukkelijk in de bestaande richtlijnen is opgenomen. De term herhaald
slaat dan echter niet op het aantal metingen in de tijd, maar op het aantal toetsen dat bij een
Richtlijnen dyslexie
13
afnamemoment aan de leerlingen wordt voorgelegd. In de analyse is aangenomen dat een
leerling bij 3 van de 4 leeskaarten met bestaande woorden of pseudowoorden onder een vooraf vastgestelde grenswaarde C moest scoren om in aanmerking te komen voor vergoede diagnostiek. In totaal zijn 99 verschillende grenswaarden doorgerekend, beginnend bij percentiel 1
en eindigend bij percentiel 99 met tussenstappen van 1. In Figuur 4 is bij verschillende
grenswaarden de true positive rate (of sensitiviteit) op de y-as uitgezet tegen de false positive
rate (specificiteit) op de x-as. Omdat de true positive rate en de false positive rate op zichzelf
geen informatie geven over de grenswaarde zijn ter ondersteuning enkele grenswaarden visueel weergegeven in de zogeheten ROC-curves. We zien dat de optimale afkapwaarde bij de
set leeskaarten met bestaande woorden tamelijk hoog ligt. Bij C = 0.20 is het aantal treffers
gelijk aan 78 procent en het percentage “vals-alarmen” gelijk aan 17 procent. Dit resultaat is
enigszins tegenvallend. Het percentage treffers ligt bij voorkeur boven de 80 procent en het
percentage “vals-alarmen” onder de 10 procent. Bovendien ligt de grenswaarde C voor het
gevoel erg hoog. Dit komt doordat (sommige) dyslectische leerlingen relatief gezien behoorlijk goed in staat zijn om de bestaande woorden met een eenvoudige woordstructuur
(MKM/MM) vlot en accuraat te lezen. In de hogere leerjaren lijkt het daarom beter om de
signalering te verrichten met behulp van 2- of 3-lettergrepige woorden. De optimale afkapwaarde bij de set leeskaarten met pseudowoorden ligt rond het tiende percentiel. Bij C = 0.10
zou 91 procent van de dyslectici ook als zodanig door de school herkend worden. Bovendien
zou het aantal “vals-alarmen” met 8 procent op een zeer acceptabel niveau liggen.
[Figuur 4 ongeveer hier invoegen]
Conclusies en discussie
De drie deelonderzoeken laten zien dat bij sommige richtlijnen grote groepen leerlingen uit het basisonderwijs in aanmerking komen voor doorverwijzing naar de zorg. Als twee
metingen zouden volstaan en de grenswaarde bij de DMT gelegd zou worden bij percentiel
Richtlijnen dyslexie
14
10, dan loopt het aantal doorverwijzingen gedurende de basisschoolperiode gestaag op van
5.6 procent op m4 tot 17.6 procent op m8. De percentages nemen af als een leerling vaker
getoetst wordt, maar ook bij vier metingen komt nog steeds bijna 10 procent van de totale
leerlingpopulatie voor doorverwijzing naar de zorg in aanmerking. De spellingprestaties zijn
in deze berekeningen niet meegenomen, dus in werkelijkheid zullen de aantallen nog hoger
liggen. Een schatting van dit aantal is gemaakt op basis van het SID. Het meewegen van de
spellingprestaties zorgde voor enige verschuivingen in de percentages. Op basis van het combinatiecriterium met de percentielen 10 en 16 zou 10.3 (4 metingen) tot 16.6 procent (2 metingen) van de leerlingen door de scholen doorverwezen worden. Hoewel deze inschatting
gebaseerd is op andere gegevens, vertoont deze inschatting wel grote gelijkenis met de inschatting die werd gemaakt op basis van de DMT. Als de grenswaarden verlegd worden naar
percentiel 5 en 10, dan komt het percentage leerlingen dat in aanmerking komt voor vergoede
dyslexiezorg rond de 6 tot 8 procent te liggen. Het is echter niet gezegd dat met deze grenswaarden ook de juiste groep geselecteerd wordt. De berekeningen zeggen uitsluitend iets over
het totale aantal leerlingen dat naar verwachting binnen de risicogroep valt. De correctheid
van de classificatie is nagegaan op basis van de woorddecodeertoets van Verhoeven en Keuning (in voorbereiding). Zoals verwacht mocht worden, presteren dyslectische leerlingen op
het gebied van lezen inderdaad zwak tot zeer zwak in vergelijking met niet-dyslectische leerlingen. Niettemin lijkt een signalering op basis van leeskaarten met bestaande woorden niet
optimaal. Een aanzienlijk deel van de dyslectische leerlingen lijkt in de hogere leerjaren namelijk behoorlijk goed in staat te zijn om eenvoudigere MKM- en MM-woorden vlot en accuraat te lezen. Met behulp van pseudowoorden bleken de dyslectici nauwkeuriger gescheiden te
kunnen worden van de niet-dyslectici.
De resultaten uit de drie deelonderzoeken geven gezamenlijk weer hoe de richtlijnen
voor het signaleren van dyslexie in het basisonderwijs naar verwachting functioneren. Een
Richtlijnen dyslexie
15
volledig natuurgetrouwe doorrekening van de richtlijnen was op basis van de beschikbare
gegevensbestanden echter niet mogelijk. In het eerste deelonderzoek waren er bijvoorbeeld
geen spellingprestaties beschikbaar. In het tweede deelonderzoek is vanwege het structureel
onvolledige onderzoeksdesign op tamelijk grote schaal data geïmputeerd, en in het derde
deelonderzoek waren er geen longitudinale gegevens beschikbaar. Om deze redenen is het
belangrijk om de resultaten met enige voorzichtigheid te interpreteren. Daarbij dient wel opgemerkt te worden dat de richtlijnen voor het signaleren van leerlingen met een risico op dyslexie erg complex in elkaar zitten en daardoor haast niet empirisch te evalueren zijn. Ten eerste is elk resultaat direct afhankelijk van de toetsen die ingezet worden. Dit betekent dat de
evaluatie feitelijk voor elke combinatie van toetsen die scholen mogen inzetten bij het opsporen van dyslectische leerlingen verricht moet worden. Vanuit praktisch oogpunt behoort dit
niet tot de mogelijkheden. Ten tweede is een volledig longitudinale onderzoeksopzet met dyslectische en niet-dyslectische leerlingen een vereiste voor een natuurgetrouwe doorrekening.
De term herhaaldelijk is immers nadrukkelijk opgenomen in alle richtlijnen. Het is erg kostbaar en logistiek complex om de lees- en spellingontwikkeling van een grote groep leerlingen
zes jaar lang (van begin groep 3 tot en met eind groep 8) te volgen. Ten derde dient de evaluatie rekening te houden met het onderwijsprogramma dat scholen aanbieden. Er wordt bij alle
richtlijnen immers van scholen verwacht dat zij in de periode tussen de metingen in, het gesignaleerde lees- en spellingprobleem proberen te verhelpen door onderwijs op maat aan te
bieden, zowel binnen als buiten de klas. Gezien het grote aantal interventieprogramma’s dat
beschikbaar is en de grote verschillen in de manier waarop die programma’s ingezet worden,
is het niet haalbaar om hier in onderzoek voor te controleren.
Samenvattend laat dit onderzoek zien dat de richtlijnen voor de onderkenning van dyslexie die momenteel gebruikt worden, aanscherping behoeven als met het oog op het beschikbare budget slechts 4 procent van de leerlingpopulatie mag worden doorverwezen naar een
Richtlijnen dyslexie
16
zorginstelling voor diagnostiek. Daarnaast kan op basis van dit onderzoek de vraag gesteld
worden in hoeverre een signaleringsprocedure op basis van relatieve vaardigheidsniveaus
adequaat is. De analyses rond de woorddecodeertoets uit het Testinstrumentarium Dyslexie
laten weliswaar zien dat op grond van een relatief georiënteerde signaleringsprocedure een
zeer goede sensitiviteit en specificiteit bereikt kan worden, maar het effect van het onderwijs
en de extra begeleiding die de school biedt binnen én buiten de klas is niet goed te evalueren
op basis van het relatieve lees- en/ of spellingniveau van een leerling. Dat komt doordat er in
het normeringsonderzoek dat ten grondslag ligt aan de relatieve niveaus niet gecontroleerd
wordt voor de onderwijsactiviteiten en extra begeleiding die scholen standaard al aan leerlingen aanbieden. Het gevolg is dat het effect van de extra begeleiding die scholen aanbieden
aan leerlingen met een lees- en/of spellingprobleem al in het relatieve niveau verdisconteerd
is. In de praktijk zien we daardoor dat leerlingen ondanks de extra begeleiding die zij krijgen
toch vaak hetzelfde relatieve niveau behouden. Dit betekent niet dat deze leerlingen geen
vooruitgang hebben geboekt, dat de extra hulp geen effect heeft gehad, en dat er sprake is van
didactische resistentie. Om het effect van een behandelingsperiode te evalueren zouden leerlingen in feite met zichzelf vergeleken moeten worden en niet met anderen leerlingen. Een
absoluut criterium kan bijvoorbeeld uitgaan van de groei in vaardigheidsscore in de tijd of van
het aantal en het type fouten bij bepaalde toetstaken (zie Verhelst, 2009a; Verhelst, 2009b).
Pas als de prestaties van leerlingen vergeleken worden met een absoluut criterium kan daadwerkelijk bepaald worden in hoeverre er sprake is van een stoornis die niet verholpen kan
worden via extra begeleiding door de leerkracht en/of remedial teacher op school. Het kan
echter problematisch zijn om een absoluut criterium te definiëren. De relatieve criteria die op
dit moment gehanteerd worden, kunnen daarom een praktisch en adequaat alternatief zijn,
mits zij aangescherpt worden. Op deze manier blijft de dyslexieregeling betaalbaar en blijven
dyslectische leerlingen de zorg krijgen die ze nodig hebben.
Richtlijnen dyslexie
17
Referenties
Bekebrede, J. I., & Van der Leij, A. (2009) Interactieve Dyslexietest Amsterdam Antwerpen
(IDAA) in het Voortgezet Onderwijs. Remediaal, 9, 13-14.
Bersee, Th., de Boer, D. & Bohnenn, E. (2003), Alles moet tegenwoordig op papier. Een verkennend onderzoek naar functioneel analfabetisme, werk en opleiding. Den Bosch:
CINOP.
Blomert L. (2006). Onderzoek t.b.v. protocollen voor dyslexie diagnostiek en behandeling.
Eindrapport project nr. 608/001/2005. Amsterdam: CVZ.
Blomert, L. (2005). Dyslexie in Nederland: Theorie, Praktijk en Beleid. Amsterdam: Nieuwezijds.
Blomert, L. (2002). Stand van Zaken Dyslexie. In Rey, R. (2003). Dyslexie naar een vergoedingsregeling (pp. 1-119). Amsterdam: CVZ.
Brus, B. Th., en Voeten, M.J.M. (1973). Een-Minuut Test. Nijmegen: Berkhout Testmateriaal.
Cudeck, R. (2000). An estimate of the covariance between variables which are not jointly
observed. Psychometrika, 65, 539-546.
Dempster, A. P., Laird, N. M., & Rubin, D. B. (1977). Maximum likelihood estimation from
incomplete data via the EM algorithm. Journal of the Royal Statistical Society, Series
B, 39, 1-38.
Geelhoed, J. & Reitsma, P. (2004). PI-dictee. Amsterdam: Pearson.
Houtkoop, W. (1999). Basis- vaardigheden in Nederland. De geletterdheid van Nederland.
Amsterdam: Kenniscentrum voor Beroepsonderwijs en Volwasseneneducatie.
Janssen, M. (2005). Ritalin-gebruik stijgt explosief. Deviant, 45, 9.
Keuning, J., Vloedgraven, J., & Verhoeven. L. (2011). Verantwoording Screeningsinstrument
Dyslexie. Arnhem: Cito.
Richtlijnen dyslexie
18
Krom, R., Jongen, I., Verhelst, N., Kamphuis, F. & Kleintjes, F. (2010). Verantwoording
DMT en AVI. Arnhem: Cito.
R Development Core Team (2011). R: A language and environment for statistical computing.
R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL
http://www.R-project.org.
Stichting Dyslexie Nederland (2008). Diagnose en behandeling van dyslexie. Bilthoven:
Stichting Dyslexie Nederland.
Van den Bos, K.P., Spelberg, H.C.L., Scheepstra, A.J.M., & De Vries, J.R. (1994). De Klepel.
Een test voor de leesvaardigheid van pseudowoorden. Nijmegen: Berkhout Testmateriaal.
Van der Leij, A. (2012). Onderwijs is zorgen dat er geleerd wordt. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 51, 381-393.
Van der Leij, A. & Bekebrede, J. (2012). IDAA. Interactieve Dyslexietest AmterdamAntwerpen. Handleiding. Uithoorn: Muiswerk Educatief.
Verhelst, N. & Kamphuis, F. ( 2009). A Poisson-Gamma model for speed tests. Arnhem: Cito.
Verhelst, N. (2009a). Profielanalyse met IRT modellen. Arnhem: Cito.
Verhelst, N. (2009b). Profielanalyse met Poisson modellen. Arnhem: Cito.
Verhoeven, L. & Keuning, J. (in voorbereiding). Verantwoording Testinstrumentarium Dyslexie. Arnhem: Cito.
Verhoeven, L. & Leeuwe, J. (2009). Modeling the growth of word decoding skills: Evidence
from Dutch. Scientific Studies of Reading, 13, 205-223
Vernooy, K. (2005) Elke leerling een competente lezer! Effectief omgaan met verschillen in
het leesonderwijs. Wat werkt? Amersfoort: CPS
Richtlijnen dyslexie
19
Tabel 1
Gemiddelden, standaarddeviaties en correlaties voor de Drie-Minuten-Toets
Tijd
e3
e3
m4
e4
m5
e5
m6
e6
m7
e7
m8
1
m4
.790
1
e4
.692
.902
1
m5
.606
.848
.931
1
e5
.552
.805
.881
.932
1
m6
.522
.769
.831
.897
.939
1
e6
.502
.741
.814
.881
.925
.941
1
m7
.484
.712
.786
.863
.906
.925
.944
1
e7
.474
.676
.747
.811
.856
.868
.882
.902
1
m8
.457
.662
.726
.800
.850
.870
.893
.919
.941
1
M
36.00
52.75
61.46
70.29
74.73
81.30
86.06
88.90
93.00
95.12
SD
17.81
19.4
18.71
17.77
17.09
15.33
14.51
16.45
16.69
14.88
Richtlijnen dyslexie
20
Tabel 2
Gemiddelden, standaarddeviaties en correlaties voor de leestoets uit het SID
Tijd
Nov4
Apr4
Nov5
Apr5
Nov6
Apr6
Nov7
Apr7
Nov8
Apr8
Nov4
1
Apr4
.942
1
Nov5
.901
.930
1
Apr5
.867
.909
.951
1
Nov6
.812
.842
.906
.936
1
Apr6
.783
.822
.906
.927
.936
1
Nov7
.728
.746
.846
.868
.906
.936
1
Apr7
.705
.728
.828
.851
.894
.928
.947
1
Nov8
.679
.684
.792
.809
.861
.876
.923
.929
1
Apr8
.639
.650
.757
.775
.833
.858
.909
.913
.924
1
M
485
622
940
1094
1215
1323
1386
1489
1550
1617
SD
260
270
342
343
355
339
333
337
313
307
Richtlijnen dyslexie
21
Tabel 3
Gemiddelden, standaarddeviaties en correlaties voor de spellingtoets uit het SID
Tijd
Nov4
Apr4
Nov5
Apr5
Nov6
Apr6
Nov7
Apr7
Nov8
Apr8
Nov4
1
Apr4
.893
1
Nov5
.734
.881
1
Apr5
.814
.926
.907
1
Nov6
.563
.596
.536
.613
1
Apr6
.700
.827
.856
.854
.722
1
Nov7
.628
.741
.783
.754
.618
.859
1
Apr7
.597
.681
.679
.708
.825
.850
.797
1
Nov8
.567
.652
.655
.671
.739
.798
.717
.864
1
Apr8
.594
.695
.729
.715
.656
.829
.909
.835
.787
1
M
200
212
233
248
251
267
278
284
293
298
SD
25
23
24
28
28
27
29
29
26
27
Richtlijnen dyslexie
22
Tabel 4
Correlaties tussen de lees- en spellingtoets uit het SID
Tijd
Nov4
Apr4
Nov5
Apr5
Nov6
Apr6
Nov7
Apr7
Nov8
Apr8
Nov4
.697
.632
.609
.597
.590
.545
.532
.498
.497
.471
Apr4
.741
.725
.688
.681
.679
.639
.598
.567
.549
.531
Nov5
.729
.725
.701
.679
.671
.642
.591
.562
.559
.531
Apr5
.763
.734
.698
.679
.649
.624
.574
.543
.516
.499
Nov6
.654
.633
.644
.647
.598
.583
.622
.580
.531
.519
Apr6
.732
.752
.740
.729
.704
.698
.655
.629
.583
.580
Nov7
.686
.713
.720
.731
.757
.671
.609
.620
.607
.571
Apr7
.625
.635
.652
.654
.651
.630
.660
.635
.568
.560
Nov8
.616
.633
.665
.671
.671
.674
.699
.655
.555
.597
Apr8
.628
.645
.663
.673
.695
.639
.607
.628
.601
.588
Richtlijnen dyslexie
23
Tabel 5
Sensitiviteit en specificiteit van de woorddecodeertoets uit het Testinstrumentarium Dyslexie
Bestaande woorden
Perc.
z
MKM
Pseudowoorden
MM
2LG
3LG
MKM
MM
2LG
3LG
Sensitiviteit (true positive rate)
5
-1.64
.432
.467
.500
.455
.864
.791
.749
.663
6
-1.55
.462
.515
.558
.533
.877
.842
.814
.756
7
-1.48
.510
.550
.593
.575
.894
.849
.844
.809
8
-1.41
.515
.583
.618
.608
.899
.874
.884
.849
9
-1.34
.533
.611
.663
.638
.907
.887
.905
.872
10
-1.28
.548
.626
.681
.681
.920
.899
.915
.892
11
-1.23
.563
.648
.704
.721
.920
.907
.920
.905
12
-1.17
.573
.661
.736
.751
.920
.912
.927
.922
13
-1.13
.608
.681
.766
.771
.925
.920
.932
.937
14
-1.08
.628
.698
.794
.804
.932
.922
.932
.942
15
-1.04
.643
.711
.819
.812
.932
.922
.942
.955
1-specificiteit (false positive rate)
5
-1.64
.057
.058
.050
.040
.077
.058
.044
.028
6
-1.55
.065
.065
.065
.048
.089
.072
.052
.042
7
-1.48
.075
.079
.075
.062
.097
.084
.062
.050
8
-1.41
.083
.088
.082
.072
.107
.094
.074
.062
9
-1.34
.093
.099
.093
.080
.117
.107
.088
.073
10
-1.28
.099
.106
.101
.092
.123
.118
.099
.083
11
-1.23
.109
.113
.112
.105
.133
.131
.111
.098
12
-1.17
.118
.120
.124
.112
.147
.142
.129
.115
13
-1.13
.127
.131
.138
.123
.152
.151
.144
.127
14
-1.08
.134
.138
.151
.141
.158
.166
.154
.142
15
-1.04
.141
.146
.162
.145
.164
.174
.165
.156
Richtlijnen dyslexie
24
Figuur 1. Percentage doorverwijzingen op basis van de Drie-Minuten-Toetsen en verschillende condities.
Richtlijnen dyslexie
Figuur 2. Percentage doorverwijzingen op basis van de lees- en spellingtoets uit het SID en
verschillende condities.
25
Richtlijnen dyslexie
Figuur 3. Relatieve leesniveau van dyslectici in vergelijking met niet-dyslectici.
26
Richtlijnen dyslexie
Figuur 4. ROC-curves voor de sets leeskaarten met bestaande woorden en pseudowoorden
27

Download Report