Hoofdvestiging Staten Bolwerk 60 2011 MN Haarlem www.dysco.nl Format Leerlingdossier Aanvraag Vergoede Dyslexiezorg Aanmeldformulier in te vullen door de school bij aanvraag van een dyslexieonderzoek. Gelieve een complete uitdraai van het Leerlingvolgsysteem, handelingsplannen en verslagen van relevante onderzoeken mee te sturen. A. Basisgegevens Leerling Naam leerling : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : Email adres ouders : Geboortedatum : Geslacht : Groep/klas : Doublures : Groep: Lange onderbrekingen : Aantal maanden: School Naam school : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : Email adres IB’er : E-mail adres leerkracht 1 : E-mail adres leerkracht 2 : BRIN: : Schooltype : Reden: Contactpersoon vanuit school Naam en functie : Reden van aanmelding Vermoeden van (ernstige) dyslexie Datum: Naam Directeur: Handtekening: Aanmeldformulier voor school Dyslexie Collectief, versie 2014 Hoofdvestiging Staten Bolwerk 60 2011 MN Haarlem www.dysco.nl B. Beschrijving van het lees- en spellingprobleem Beschrijving van de leesproblemen: Methode aanvankelijk lezen: Beschrijving van de spellingproblemen: Methode(s) spelling: Beschrijving van andere (leer)problemen: Methode Voortgezet technisch lezen C.1 Signalering van de lees- en spellingproblemen. Drie recente achtereenvolgende meetmomenten. Voeg tevens uitdraai LVS toe!! Meetmoment 1 Datum Score Meetmoment 2 Datum Score Meetmoment 3 Datum Score Woord lezen EMT DMT Brus Klepel Tekst lezen AVI CITO leestechniek/tempo Spelling PI dictee CITO spelling C.2 Eventueel: Aanvullende toetsgegevens die het vermoeden van dyslexie ondersteunen Aanmeldformulier voor school Dyslexie Collectief, versie 2014 Hoofdvestiging Staten Bolwerk 60 2011 MN Haarlem www.dysco.nl Meetmoment 1 Datum Criterium Score Meetmoment 2 Datum Criterium Score Meetmoment 3 Datum Criterium Naam toets ………………… ……………….. C.3 Aanvullende observatiegegevens van de leerling Beschrijving van de sociaal-emotionele ontwikkeling: Beschrijving van de werkhouding: Beschrijving van de motivatie: Beschrijving taalontwikkeling door de jaren heen: D. Omschrijving van de interventieperiodes/ extra begeleiding of verwijs naar handelingsplan Geboden begeleiding naar aanleiding van meetmoment 1 Doel(en): Aantal maanden: Aantal uur per week: Functie begeleider: Individueel of groepsgewijs: Gebruikte methode(n): Is er thuis begeleiding: Evaluatie: aanvullende informatie op de toetsgegevens meetmoment 2: Geboden begeleiding naar aanleiding van meetmoment 2 Doel(en): Aantal maanden: Aantal uur per week: Functie begeleider: Aanmeldformulier voor school Dyslexie Collectief, versie 2014 Score Hoofdvestiging Staten Bolwerk 60 2011 MN Haarlem www.dysco.nl Individueel of groepsgewijs: Gebruikte methode(n): Is er thuis begeleiding: Evaluatie: aanvullende informatie op de toetsgegevens meetmoment 3: E. Aanvullende leerlinginformatie en vermelding van eventueel andere stoornissen en hulp Komt dyslexie in de familie voor, en zo ja bij wie? : Zijn er aanwijzingen voor/ is er sprake van Ernstige spraak-/taalmoeilijkheden ADHD ADD Autistisch spectrumstoornis Auditieve waarnemingsstoornis Visuele waarnemingsstoornis Rekenstoornis Andere stoornissen? Bij ja: Heeft de leerling een vergoeding of rugzakje voor één of meerdere bovengenoemde stoornissen Heeft er al onderzoek plaatsgevonden in het kader van de leerproblematiek? Zo ja, welk onderzoek, door wie uitgevoerd en wanneer? NB. Nieuwe richtlijn co-morbiditeit Bij de aanwezigheid van bijkomende problemen (zoals ADHD of PDD-NOS) is het sinds kort toegestaan om in bepaalde situaties de vergoede dyslexiezorg in te zetten. Voorwaarde is dat deze bijkomende problematiek niet de boventoon voert en dat de dyslexiebehandeling er niet door belemmerd wordt. In het diagnostiektraject kan onderzocht worden of de vergoede dyslexiezorg zinvol is ondanks het feit dat er geen sprake is van enkelvoudige problematiek. Zijn er nog zaken die u wilt vermelden? Aanmeldformulier voor school Dyslexie Collectief, versie 2014