Concept model instemmingsverklaring versie d.d. 17 oktober 2014 MODEL INSTEMMINGSVERKLARING Partijen: 1. De stichting [naam], statutair gevestigd te [zetel], kantoorhoudend aan [adres], [postcode], exploitante van het [naam] Ziekenhuis, ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door [naam], [functie], en [naam], [functie], hierna te noemen ‘de Instelling’, en 2. de Medisch Specialist [naam], wonende te [plaats]; Samen te noemen Partijen; Overwegende dat: • de Instelling krachtens de wet bevoegd is tot het leveren van Medisch Specialistische Zorg en deze zorg verleent in en vanuit het [naam] Ziekenhuis; • de Instelling een samenwerkingsovereenkomst is aangegaan met de besloten vennootschap BV Medisch Specialisten (MSB-BV) in het [naam] Ziekenhuis, waarin onder andere afspraken over zorgverlening, kwaliteit en veiligheid zijn opgenomen; • de Medisch Specialist werkzaamheden uitvoert in het Ziekenhuis, waarbij nadrukkelijk niet beoogd wordt dat de Medisch Specialist deze werkzaamheden in het Ziekenhuis in loondienst van het Ziekenhuis uitvoert; Pagina 1 van 3 Concept model instemmingsverklaring versie d.d. 17 oktober 2014 Verklaren te zijn overeengekomen als volgt: Definities: Instelling: partij sub 1, de rechtspersoon die het Ziekenhuis exploiteert; Ziekenhuis: het [naam] Ziekenhuis; de MSB-BV: de besloten vennootschap BV Medisch Specialisten in het [naam] Ziekenhuis; Medisch Specialist: de medisch specialist [naam], wonende te [plaats], die volgens een in Nederland bij of krachtens de wet erkende registratie geregistreerd is als medisch specialist [specialisme] en bevoegd is zijn medisch specialisme in volle omvang uit te oefenen; Medisch Specialisten: medisch specialisten die voor de MSB-BV in het Ziekenhuis werkzaam zijn; Specialisme: medisch specialisme volgens een in Nederland bij of krachtens de wet erkende registratie; Samenwerkingsovereenkomst: de samenwerkingsovereenkomst tussen de MSB-BV en de Instelling en eventuele latere schriftelijk overeengekomen aanvullingen en wijzigingen daarop; Art. 1 – Verklaring 1. 2. De Medisch Specialist c.q. zijn eventuele waarnemer zal zich bij zijn werkzaamheden ter uitvoering van de Samenwerkingsovereenkomst laten leiden door de op de Instelling rustende wettelijke verplichtingen en de regels die de Instelling heeft vastgesteld omtrent de zorgverlening, de kwaliteit en de veiligheid. Het bepaalde in lid 3 treedt niet in de verantwoordelijkheid van de Medisch Specialist die voortvloeit uit de voor hem geldende professionele standaard. Pagina 2 van 3 Concept model instemmingsverklaring versie d.d. 17 oktober 2014 Art. 2 – Ingangsdatum en duur Deze verklaring geldt met ingang van [datum] totdat de samenwerking tussen MSB-BV en het Ziekenhuis eindigt en/of indien de Medisch Specialist zijn werkzaamheden niet meer in het Ziekenhuis uitvoert. Art. 3 - Toepasselijk recht en nietigheid 1. 2. Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. Indien enige bepaling van deze overeenkomst wegens een bij of krachtens de wet geldende bepaling nietig mocht blijken, zullen partijen in onderhandeling treden over een vervangende bepaling die zich verdraagt met de wet en zoveel als mogelijk recht doet aan de oorspronkelijke bedoeling van partijen. Art. 4 - Geschillenregeling 1. 2. Partijen trachten alle geschillen welke mochten ontstaan naar aanleiding van deze overeenkomst bij voorkeur in onderling overleg tot een oplossing te brengen, zo nodig met behulp van een in gezamenlijk overleg te benoemen bemiddelaar (mediator). Indien met betrekking tot geschillen door partijen geen vergelijk wordt bereikt of redelijkerwijs niet kan worden verwacht zullen deze geschillen worden beslecht door het Scheidsgerecht Gezondheidszorg overeenkomstig zijn dan geldende reglement. Aldus in tweevoud ondertekend op [datum] te [plaats] namens de Instelling: de Medisch Specialist: ……………………… ……………………… Pagina 3 van 3