TLB Thoraxbandage receptformulier Datum Patiëntnaam Geboortedatum Behandelend arts Specialisme Plaats M / V Burger service nr. Adres patiënt Postcode ZV + Polisnummer Indicatie: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Lymfoedeem Anders, nl.: ____________________________________________ Verstrekking: Eerste verstrekking, d.d. _________________________________________ Vervolg verstrekking, d.d. _________________________________________ Locatie: Arm Enkelzijdig Beiderzijds Thorax Behandeladvies compressietherapie: Verwachte behandelduur in maanden: ___________________________ Dagelijks te dragen Anders, nl.: _____________________________________________ Te behandelen met TLB Thoraxbandage met benodigde toebehoren Indien indicatie met wond betreft onderstaande vragen beantwoorden: Is de beoordeling van de aandoening/wond gedaan door de arts of verpleegkundig specialist? Is er sprake van een ernstige aandoening waarbij arts of verpleegkundig specialist behandelaar blijft? Is er sprake van gecompliceerde wondzorg of ernstige indicatie met een behandelduur van langer dan 14 tot 21 dagen? Ja / nee Ja / nee Ja / nee * omcirkel wat van toepassing is Datum ontvangst + stempel en handtekening specialist/arts: ________________________________________ Indien alle bovenstaande vragen met ja kunnen worden beantwoord en de wondtypering is aangegeven, dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de Basisverzekering. Thuasne Benelux Tel.: 033 - 247 44 44 Fax: 033 - 247 44 43 [email protected]