Voorjaar 2014

VERSLAG SKML, sectie IMCD,
KWALITEITSCONTROLE Leukemie/lymfoom typering
VOORJAAR 2014
Aan de 54e rondzending namen 61 laboratoria deel. Op volgorde van plaatsnaam betrof dit de volgende
instituten: Aalst: OLVkliniek, Alg.Stedelijk ZH; Alkmaar: MC Alkmaar; Amersfoort: Meander MC; Amsterdam:
AMC, VUMC, OLVG, St. Lucas Andreas ZH, Slotervaart ZH, Ned. Kanker Instituut/AvL, Sanquin
Diagnostiek; Antwerpen: ZNA Middelheim; Apeldoorn: Gelre ZH; Arnhem: ZH Rijnstate; Breda: Amphia ZH;
Brugge: AZ St. Jan; Brussel: UZ Brussel, CU St. Luc, St. Pieters ZH; Delft: Reinier de Graaf Groep; Den
Bosch: Jeroen Bosch ZH; Den Haag: Haga ZH, SKION; ZH Bronovo; Deventer: Deventer ZH; Doetichem:
Slingeland ZH; Dordrecht: A. Schweitzer ZH; Ede: ZH Gelderse Vallei; Edegem: UZ Antwerpen; Eindhoven:
Catherina ZH; Enschede: Medlon; Gent: UZ Gent; Groningen: UMCG; Haine-Saint-Paul: Hôpital de
Jolimont; Hasselt: VZW Jessa ZH; Heerlen: Atrium MC; Hoofddorp: ATAL Medial; Kortrijk: AZ Groeninge;
Leeuwarden: Stichting KCL; Leiden: LUMC; Leuven: UZ Leuven; Maastricht: MUMC; Nieuwegein: St.
Antonius ZH; Nijmegen: Canisius Wilhelmina ZH, UMC St. Radboud; Roermond: Laurentius ZH; Roeselare:
Heilig Hart ZH; Ronse: AZ Zusters van Barmhartigheid; Roosendaal: Franciscus ZH; Rotterdam: Erasmus
MC, St. Franciscus GH, Maasstad ZH; Sittard: Orbis MC; Tilburg: St. Elisabeth ZH/Tweesteden ZH;
Turnhout: AZ Turnhout; Utrecht: Diaconessenhuis; UMCU; Veldhoven: Maxima MC; Vlissingen: Adm. de
Ruyter ZH; Wilrijk: St. AugustinusZH/St. Vincentius ZH; Zwolle: Isala klinieken.
WOORD VOORAF:
1. Verzending van de monsters:
De verzending van de testmonsters (verse bloedmonsters) wordt verzorgd door door E. Marijt, LUMC.
2. Rapportageformulier in Qbase:
De rapportage van de rondzendingen dient via Qbase verzorgd te worden
Dit houdt in dat, naast een automatisering van de uitslagverwerking, de terugrapportage binnen de gestelde
deadline verricht moet zijn. Indien dit niet het geval is wordt de uitslag niet in de beoordeling meegenomen.
Dit houdt ook in dat er geen invoerfouten gemaakt kunnen worden bij het verwerken van de resultaten.
3. Beoordeling van de resultaten:
a. Niet alleen de analyse van de afwijkende populatie(s) wordt beoordeeld maar ook de evaluatie van de
totale celpopulatie waarin de afwijkende populatie zich bevindt. Er wordt beoordeeld 1. of de
samenstelling totaal ±100% is en 2. of de percentages van de subpopulaties juist zijn. Wanneer klonale
B-cellen aantoonbaar zijn, dienen deze onder het kopje “afwijkende populatie” vermeld te worden.
Eventueel nog aanwezige polyklonale B-cellen kunnen onder het kopje “B-cellen” vermeld worden. Zijn
er géén polyklonale B-cellen meer aanwezig, dan dient er onder het kopje “B-cellen” 0% ingevuld te
worden. Blastaire cellen en plasmacellen komen normaal gesproken niet voor in perifeer bloed. Wanneer
deze cellen wel aanwezig zijn, dan maken zij meestal deel uit van de afwijkende populatie en dienen dan
ook te worden vermeld onder dit kopje. De totale immunologische differentiatie moet ±100% zijn. In
Qbase wordt aangegeven wanneer deze limiet (±10%) gehaald is.
b. De panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde
differentiatiestadia (zie www.cytometrie.nl) worden bij de beoordeling als leidraad gehanteerd
c. Bij de afwijkende populatie worden alle merkers beoordeeld, maar alleen de verplichte merkers worden
in de score betrokken. De overige merkers worden ook in de rapportage weergegeven.
d. De fluorescentie intensiteit wordt in toenemende mate belangrijk voor de interpretatie van de
flowcytometrische analyse. Daarom heeft de NCcie aanvullende richtlijnen opgesteld voor de panels van
MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde differentiatiestadia.
Hierin zijn de intensiteiten, die gerapporteerd dienen te worden gemerkt. Deze staan ter inzage op de
website (www.cytometrie.nl). De IF-expressie van merkers wordt wel geënquêteerd maar nog niet in de
beoordeling betrokken.
e. De WHO-klassificering is leidend in de beoordeling van de postanalytische fase. De
nomenclatuurcommissie heeft richtlijnen gepubliceerd voor deze beoordeling die gebaseerd zijn op de
WHO-klassificering 2008. Op de website staat een overzicht van de WHO-naamgeving. De
-1-
postanalytische fase is opgedeeld in twee conclusies: een eerste algemene conclusie en een tweede
meer “uitdagende” conclusie waarbij een entiteit aangegeven kan worden waar het gevonden fenotype
bij gezien kan worden. In het overzicht van de WHO-naamgeving is aangegeven welke entiteiten mogen
worden gegeven in beide conclusievelden.
f. De NCcie behoudt zich het recht voor om in specifieke gevallen van deze regels af te wijken, met
duidelijke vermelding van de daarvoor gebruikte argumenten.
4. het Scoringssysteem:
In 2013 is begonnen het “SIHON” scoringssysteem (zie www.cytometrie.nl) te vervangen door het MUSE
systeem. De verschillende fases uit het “SIHON” scoringssysteem (preanalytische, analytische en
postanalytische fase) zijn af te leiden uit de waarden “% gerapporteerd” en de score ten opzichte van de
MAP. In de kwaliteitsrondes van 2014 zal de conclusie apart beoordeeld en gerapporteerd worden.
Wanneer alle markers ingezet zijn volgens het van toepassing zijnde minimale panel dan geeft dit een
percentage gerapporteerd van 100%.
Bij de beoordeling van de analytische fase wordt voor de merkers uit de minimale panels gebruik gemaakt
van expertwaardes, in MUSE aangegeven als superscript E. Deze expertwaarde wordt vastgesteld op basis
van de consensus waarde van de referentielaboratoria (labs die deel uitmaken van de NCcie). Indien er
binnen deze groep geen consensus is, dan wordt het gemiddelde bepaald van de totale groep deelnemers
en gebruikt als expertwaarde. Resultaten die binnen 5% van deze expertwaarde liggen krijgen 2 punten;
resultaten die binnen 11,25% van de expertwaarde liggen krijgen 1 punt, overige waarden 0 punten.
Bijvoorbeeld expertwaarde 40%, 2 punt bij resultaat tussen 35 en 45%, 1 punt bij resultaat tussen 28.75 en
51.25%. Ook resultaten waarvan minder dan 75% van de deelnemers een zelfde resultaat rapporteert (de
heterogene resultaten) worden op deze “strenge” wijze beoordeeld. Er kan voor worden gekozen om de
merker in MUSE niet te beoordelen maar dan kan ook niet worden beoordeeld of de verplichte merker
ingezet is. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om in plaats van een exacte waarde een range aan te geven
waarbinnen een resultaat mag vallen. In dat geval worden meer resultaten goedgekeurd, maar is ook niet
duidelijk dat de resultaten sterk verschillen.
Gerapporteerde merkers die geen onderdeel uitmaken van de minimale panels worden niet beoordeeld.
Wel wordt in het MUSE rapport een groepsgemiddelde aangegeven. Deze waarden krijgen een superscript
M.
Een score die overeenkomt met de MAP is vergelijkbaar met de “A” score uit het “SIHON” scoringssysteem.
Een vergelijking met een B- of C-score is moeilijker te trekken omdat in MUSE andere criteria worden
aangehouden.
In de beoordeling van de postanalytische fase moet de conclusie gefundeerd zijn. In die gevallen waarin de
deelnemer duidelijk op onjuiste gronden een conclusie gegeven heeft wordt dit fout gerekend en worden 0
punten toegekend. Wanneer wel materiaal ontvangen is maar geen resultaten worden gerapporteerd, wordt
een rapport gegenereerd met alleen de expertwaarden.
5. Nabespreking van de resultaten van de rondzendingen:
De SKML sectie IMCD hanteert sinds juni 2007 een vorm van nabesprekingen van de leukemie/lymfoom
typeringen waarin de deelnemers aan de hand van een aantal tevoren gestelde vragen de rondzendingen
kunnen bediscussiëren. Voor een optimale en interactieve participatie van de deelnemers worden een
aantal specifieke probleemstellingen, die geformuleerd zijn aan de hand van de beoordelingen van de
rondzendingen of die van algemene aard (± 6 vragen) zijn, in een negental groepen ter discussie gesteld
voorafgaande aan de uitreiking van de resultaten van de rondzendingen.
Voor de discussie op 3 juni 2014 heeft de NCcie de volgende vragen opgesteld.
1. In QC ronde 2014-1, 2014-2 en 2014-3 zijn diverse merkers heterogeen gerapporteerd. Vanuit Qbase
zijn de gebruikte fluorochromen opgevraagd en uitgezet in grafieken tegen het gerapporteerde
percentage positiviteit. Daarnaast zijn enkele FACS plaatjes geplaatst. In hoeverre zijn de gevonden
resultaten te verklaren? Gebruik hiervoor ook de richtlijnen voor positiviteit
2. Er is een rapportage nieuwe stijl verzonden van QC ronde 2013-6. Wat vindt u van deze vorm van
rapporteren?
-2-
y7
PE
-C
PE
on
be
ke
nd
A
FI
TC
PC
Percentage
2014-1
.5
C
PC
y5
PE
en
d
be
k
FI
D
EC
TC
on
PE
R
A
PC
A
le
xa
A
70
PC
0
Percentage
MFI vd afwijkende pop: 1425 (P1 ± 85%)
MFI negatieve controle: 116
MFI vd afwijkende pop: 469
MFI negatieve controle: 116
-3-
PE
on
be
ke
nd
PE
RC
PC
y5
.5
D
EC
A
FI
TC
AP
C
PC
A
le
xa
70
0
Percentage
2014-2
y7
y5
PE
C
PE
C
PE
nd
ke
on
be
7
FI
TC
H
70
PC
A
xa
le
A
PC
A
A
PC
0
Percentage
MFI afwijkende populatie: P1: 946, rest 71
MFI negatieve controle: 109
MFI afwijkende populatie: 1664
MFI negatieve controle: 448
-4-
y5
.5
PE
R
CP
CP
C
PE
R
PE
PE
C
y5
PE
Cy
7
on
be
ke
nd
A
FI
TC
PC
Percentage
2014-3
MFI afwijkende populatie: 956
MFI negatieve controle: 131
HLA-Dr
Percentage
100
50
A
A
P
PC C
C
y7
EC
D
on FIT
be C
Pa k
Pa cif end
ci i c
fic Bl
O ue
ra
ng
e
P
PE E
C
y
PE 5
C
y7
P
PE E
R RC
C
PC P
y5
.5
0
fluorochroom
MFI van de afwijkende populatie: 1499
MFI negatieve controle: 288
MFI van de afwijkende populatie: 1640 (P1 ± 80%)
MFI negatieve controle: 131
-5-
MPO
100
50
y5
.5
PE
ke
n
PC
PE
RC
d
7
H
be
PC
on
A
FI
TC
A
PC
0
Fluorochroom
MFI van de afwijkende populatie: 1042, mediaan 654
MFI negatieve controle: 654, mediaan 409
Resultaten van de groepsdiscussies:
1. De data verkregen uit MUSE wat betreft het gebruik van verschillende fluorochromen zijn inzichtelijk
maar zeker niet eenduidig bij het verklaren van de oorzaak van de heterogene resultaten. Uit de
discussie komt naar voren dat het gebruik van histogrammen geen onderdeel uitmaakt van de dagelijkse
routine, terwijl een EQA juist de dagelijkse routine moet toetsen. Resultaten worden voornamelijk op
basis van dotplots beoordeeld. Daarbij moet ook worden opgemerkt dat er regelmatig, zonder duidelijke
criteria, gedeeltelijke positiviteit wordt doorgegeven zonder dat er duidelijk sprake is van een
subpopulatie. Deze werkwijze heeft er in het SIHONscoringssysteem toe geleid om percentages
positiviteit onder de 20% als negatief te beschouwen. Met de huidige criteria is deze stelling komen te
vervallen.
Daarnaast is er gesproken over wat een juiste negatieve controle is. In de gegeven data worden isotypes
met een overkomend fluorochroom gebruikt. Hiermee kan aspecifieke plak van een antistof niet
gecontroleerd worden. Dit geldt ook voor ongekleurde cellen. Een negatieve populatie hoeft niet altijd
aanwezig te zijn in een monster.
2. De rapportage is helaas vrij laat verzonden en wordt vaak niet direct aan de personen gestuurd die op de
nabespreking aanwezig zijn. Op- en aanmerkingen kunnen dus (nog) niet gegeven worden. Wel wordt
de gehanteerde 5/11,25% niet reëel genoemd. De NCcie geeft aan dat 2014 wordt gebruikt om deze
percentages te toetsen.
CASUSBESPREKING:
Scoresysteem en resultaatoverzichten:
Tijdens de nabespreking worden 3 cases besproken. Van de 61 deelnemers hebben respectievelijk 58, 60
en 57 deelnemers de rondzendingen teruggerapporteerd.
De resultaten van de zes leden van de nomenclatuurcommissie (E. Marijt, A. Mulder, P. De Schouwer, A.
Bloem, V. van der Velden en C. Homburg) zijn gebruikt om referentiewaarden te bepalen. Wanneer binnen
deze laboratoria geen consensus kan worden bereikt dan wordt het gemiddelde bepaald van de totale
groep deelnemers. Resultaten die binnen 5% van deze expertwaarde liggen krijgen 2 punten, resultaten die
binnen 11,25% van de expertwaarde liggen krijgen 1 punt, overige waarden 0 punten. Bijvoorbeeld
expertwaarde 40%, 2 punt bij resultaat tussen 35 en 45%, 1 punt bij resultaat tussen 28.75 en 51.25%. Ook
resultaten waarvan minder dan 75% van de deelnemers een zelfde resultaat rapporteert (de heterogene
resultaten) worden op deze “strenge” wijze beoordeeld, zodat een eenvoudige evaluatie van de frequentie
en type van heterogene resultaten mogelijk is.
Sample 2014.1 (58 deelnemers)
-6-
Een verder gezonde 75-jarige man bezoekt i.v.m. progressieve slechthorendheid zijn huisarts. Bij verder
onderzoek worden fors vergrote adenoïden beiderzijds gezien. Bij het laboratoriumonderzoek worden in de
differentiatie enkele atypische lymfocyten gezien.
Labgegevens:
9
WBC 4.3*10 /l
9
Thrombo’s 134*10 /l
Hb 6.5 mmol/l
neutro’s 50.4%
lymfo’s 36.6%
mono’s 11.6%
eo’s 0.9%
baso’s 0.5%
Vraagstelling:
Zijn er aanwijzingen voor een hematologische maligniteit?
Samenstelling populatie:
T
B
NK
Myelo
Mono
Afwijkende
populatie
Totaal
26
1
2
55
11
4
±100
Tabel 1: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als consensus van de referentielabs
in %.
Toelichting bij scorebeoordeling sample 2014-1.
preanalytische fase:
Te gebruiken minimale panel: rijpe B-cel
44 deelnemers scoren maximaal (100% gerapporteerd, A), terwijl 13 deelnemers 1 of 2 merkers missen
(89-94% gerapporteerd, B) en 1 deelnemer meer dan 2 merkers mist (72% gerapporteerd, C).
CD25 werd het meeste achterwege gelaten; 4x.
Analytische fase:
Een maximale score in de analytische fase wordt door niemand behaald. De afwijkende populatie is positief
voor CD19, CD20, CD45 en sIgL. De CD5, CD25 en CD103 aankleuring is negatief. CD10, CD23 en CD38
worden zeer divers gerapporteerd, ook binnen de NCcie. CD10 wordt door 32 deelnemers als 100%
doorgegeven, 19x met een subpopulatie van 25-94% en
7 deelnemers vinden de CD10 aankleuring negatief (0%).
Voor CD23 rapporteren 30 deelnemers 0 of <1%, 21
deelnemers tussen 1 en 80% en 5 deelnemers
rapporteren 100%. CD38 is door 30 deelnemers 0% of
<1% gerapporteerd, 21 deelnemers tussen 1 en 80% en
5x 100%. De gemiddelde waarde van de groep wordt
gebruikt om de resultaten te beoordelen.
-7-
postanalytische fase:
De conclusie MBCN is de juiste conclusie volgens de WHO-naamgeving. Deze conclusie wordt door 56 van
de 58 deelnemers ingevuld. 1x is geen conclusie gegeven en 1x werd een afwijkende T-celpopulatie
geconcludeerd. Gezien de CD10 positiviteit wordt 41x folliculair lymfoom ingevuld bij het tweede
conclusieveld.
Toelichting bij deze casus vanuit de kliniek:
Pathologie 30-5-12, tonsil: biopt nasofarynx en tonsil rechts: in beide onderverdelingen overeenkomstig
beeld van een indolent laaggradig B-cel non-Hodgkin lymfoom te classificeren als extranodaal marginale
zone B-cel lymfoom (MALT-type).
Cytogenetica BM: translocatie tussen de korte arm van chromosoom 3 en de lange arm van chromosoom
14. Verder zien we een extra chromosoom 2, een extra chromosoom 3, een extra chromosoom 5, een extra
chromosoom 7 en een extra chromosoom 8.
Tenslotte zien we nog een extra markerchromosoom in deze cellen. t(3;14)(p14;q32) is beschreven bij het
MALT-lymfoom en ook (sporadisch) bij het diffuus grootcellig B-cellymfoom. De prognostische betekenis is
onduidelijk. Een extra chromosoom 3 is een bekende secundaire afwijking naast t(3;14).
Er is aanvullend FISH-onderzoek verricht: met een DNA-probe specifiek voor het IGH-gen (14q32), (probe:
LSI IGH,CCND1 van Vysis), toont in 60% van de 200 onderzochte interfasekernen drie signalen voor het
IGH-gen. Er is dus sprake van rearrangement van het IGH-gen. Het derde IGH-signaal bevindt zich aan het
uiteinde van de korte arm van chromosoom 3. Dit onderzoek bevestigt derhalve de aanwezigheid van een
celkloon met t(3;14)(p14;q32)
Morfologie:
In verband met pijn linker flank/rug behandeling gestart met RTX-CVP (cyclofosfamide, vincristine
prednison); na 1 kuur al duidelijke verbetering van de pijn klachten. Recent 4e van totaal 6 kuren gehad
zonder bijwerkingen
Sample: 2014-2 (60 deelnemers)
Klinische gegevens:
Patiënte onder controle bij internist vanwege voorgeschiedenis.
1991: M.Hodgkin waarvoor behandeling met MOPP en bestraling
2001: benigne schildklier cyste
2002: schildklier verwijdering
Bij routine bloed onderzoek wordt een licht verhoogd totaal eiwit gevonden en een leukocytose
Labgegevens:
9
WBC 13.2*10 /l
9
Thrombo’s 332*10 /l
Hb 7.4 mmol/l;
neutro’s 41%
lymfo’s 45%
mono’s 8%
eo’s 5%
baso’s 1%
Vraagstelling:
Aanwijzingen hematologische maligniteit?
-8-
Samenstelling populatie:
T-cel
B-cel
NK-cel
Myelo
Mono
Overig
Totaal
8
1
3
38
12
34
±100
Tabel 2: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als consensus van de referentielabs
in %.
Toelichting bij scorebeoordeling 2014-2.
Pre-analytische fase:
Te gebruiken minimale panel: rijpe B-cel
54 deelnemers scoren maximaal (100% gerapporteerd, A), terwijl 6 deelnemers 1 of 2 merkers missen (8994% gerapporteerd, B) en er zijn geen deelnemers die meer dan 2 merkers missen. Er zijn geen merkers
die frequent niet worden meegenomen.
Analytische fase:
De maximale score is door 5 laboratoria gerapporteerd. Deze is
als volgt: positief voor CD19, CD20, CD45 en sIgLambda,
negatief voor CD5, CD10, CD38 en CD103. De
referentielaboratoria hebben overeenkomende resultaten voor
CD23 en CD25 en de consensus van deze laboratoria wordt
dan ook gebruikt om de overige resultaten te beoordelen. In de
totale groep is er echter grote variatie in de interpretatie van
deze twee markers
percentage positiviteit
2014-2
100
50
C
C
D
23
D
25
0
merker
postanalytische fase:
De juiste conclusie is een MBCN. Dit werd door 55 van de deelnemers gegeven. Twee keer is de conclusie
LPL gegeven, dit is fout gerekend omdat dit op basis van het immunofenotype niet is te concluderen. MBL
CD5+ is fout gerekend omdat de consensus CD5 negatief is. De entiteit waar de deelnemers naar verwijzen
in het tweede conclusieveld is voornamelijk een MBL CD5- (16x) en SMZL (11x).
Toelichting bij deze casus vanuit de kliniek:
Morfologisch worden meerdere afwijkende lymfocyten
gezien. Er is nooit histologisch onderzoek van BM of
klieren gedaan. Wel een CT scan in 2009: status na
splenectomie, geen lymfadenopathie
Aantal B cellen in:
2010: 17 x 10E9/L
2014: 5 x 10E9/L (geen therapie gehad)
-9-
Sample: 2014-3 (57 deelnemers)
Klinische gegevens:
Patiënte wordt door de huisarts naar de internist verwezen vanwege al langer bestaande buikpijn en
verdenking op diverticulitis. Bij oriënterend laboratorium onderzoek wordt er een afwijkend bloedbeeld
gevonden.
Labgegevens:
9
WBC 11.5*10 /l
9
Thrombo’s 129*10 /l
Hb 4.9 mmol/l;
neutro’s <1%
lymfo’s 6%
mono’s 1%
overige cellen 93%
Vraagstelling:
Aanwijzingen voor een hematologische maligniteit?
Samenstelling populatie:
T-cel
B-cel
NK-cel
Myelo
Mono
Overig
Totaal
5
0
1
1
1
92
±100
Tabel 3: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als consensus van de referentielabs
in %.
Toelichting bij scorebeoordeling 2014-3.
Pre-analytische fase:
Te gebruiken minimale panel: AML
Er zijn geen deelnemers die het volledige panel hebben gerapporteerd. Dit zal vooral te maken hebben met
het aanpassen van Qbase voor de merkers CD11b en CD11c. De losse merkers zijn uit Qbase verwijderd
en daar is een gecombineerde parameter voor in de plaats gekomen. Mogelijk hebben deelnemers deze
parameter (nog) niet geactiveerd. Er is voor deze gecombineerde parameter gekozen omdat in de minimale
panels aangegeven wordt dat één van deze twee merkers ingezet dient te worden. Er kleven echter ook
nadelen aan deze gecombineerde parameter (bij positiviteit voor 1 van beide merkers). De NCcie zal dus
een keuze moeten maken welke van deze merkers de meeste informatie oplevert.
Ook CD64 wordt vaak niet meegenomen. Deze merker is vorige jaar toegevoegd aan de minimale panels
en blijkbaar nog niet door alle deelnemers geïmplementeerd.
Analytische fase:
De juiste typering: positief voor CD11c, CD13, CD34, CD45 en CD117. Negatief voor CD14, CD15, CD19,
CD36, CD56, CD64 en cyCD3. CD33, CD45, HLA-Dr en MPO leveren echter een heterogeen resultaat. De
referentielaboratoria vinden CD33 echter uniform 100% positief.
HLA-Dr varieert binnen de referentielabs van 85-100%. Het
gemiddelde van de groep is derhalve gebruikt om de resultaten te
beoordelen.
Een grotere spreiding wordt gezien binnen de referentielabs voor
MPO (8-100%). Ook hier wordt het groepsgemiddelde gebruikt voor
de beoordeling van de resultaten.
- 10 -
postanalytische fase:
Bijna unaniem wordt de conclusie AML gegeven (56 van de 57 deelnemers, 1 deelnemer rapport geen
conclusie). Voor het tweede conclusieveld geldt dat er 23x minimale differentiatie wordt aangegeven en 17x
no maturation. Volgens de WHO klassificering zit het onderscheid van deze twee AML subtypes in de
expressie van CD13, CD33 en MPO. Juist deze merkers worden heterogeen gerapporteerd.
Toelichting bij deze casus vanuit de kliniek:
Er wordt een normaal karyotype gezien zonder aantoonbare FLT3-ITD, NPM1 mutatie, CEBPa mutatie of
EVI1 overexpressie.
Behandeld volgens (niet in) het Hovon 103 schema:
Gedurende de behandeling ontwikkelde patiënt hoge koorts en een zeer forse ontsteking in de buik
Hiervoor werd hij langdurig met breedspectrum antibiotica behandelend.
Op 30-04-2014 ontwikkelde hij ademhalingsproblemen waarbij differentiaal diagnostisch werd gedacht aan
hartzwakte of een (opportunistische) infectie. Na behandeling met een meersporen beleid, met furosemide,
prednison en antibiotica, knapte patiënt op.
Controle BMP wegens persisterende neutropenie:
Goed beoordeelbaar beenmerg met sterk hypoplastische vlokken waaromheen enkele kleine celrijke
gedeelten waarin 36-46% voor leukemie verdachte blasten.
Geen remissie
Afsluiting:
Met de komst van het MUSE systeem komt het oude “SIHON” scoresysteem te vervallen. In 2013 is
gewerkt met een tussenvorm, in 2014 wordt beoordeeld volgens het “strenge” MUSE systeem. Hoewel de
mogelijkheid bestaat om voor merkers die met grote spreiding worden gerapporteerd een referentie ”range”
aan te houden is er toch voor gekozen om alle merkers te beoordelen ten opzichte van een enkele waarde.
Op deze manier kan eenvoudiger gezien worden welke merkers problematisch zijn en onderzoek behoeven
naar gebruik van o.a. fluorochroom. Dit onderzoek zou ook uitgebreid kunnen worden met gebruik van
kloon. Deze informatie wordt echter niet in Qbase gevraagd. Daarnaast schuilt het gevaar dat in Qbase een
bepaald fluorochroom wordt aangegeven maar dat het doorgegeven resultaat voor een CD merker met een
ander fluorochroom is bepaald. De wijze waarop dit jaar beoordeeld wordt zal in 2015 worden geëvalueerd
en daar waar nodig worden aangepast.
Het invoeren van richtlijnen voor de beoordeling van positiviteit is ook bedoeld om resultaten beter met
elkaar te kunnen vergelijken. Het gebruik van deze richtlijnen zal moeten worden gepromoot en ook zal er
een evaluatie moeten volgen.
Namens de nomenclatuurcommissie van de SKML sectie Immunologische en Moleculaire Celdiagnostiek
(leukemie/lymfoom typering),
Christa Homburg, Sanquin Diagnostiek, Amsterdam, juni 2014
- 11 -

Download Report