Gestructureerde multidisciplinaire educatie en begeleiding bij chronisch nierlijden Katleen De Bondt & Katrien Dierickx Inhoud • Gestructureerde multidisciplinaire predialysebegeleiding • Groepssessies door & voor patiënten Gestructureerd predialyseprogramma FASE 1 INTAKE FASE 2 ALGEMENE INFO DIALYSE FASE 3 INFOSESSIE HD/PD FASE 4 OPVOLGING & KEUZE FASE 5 VOORBEREIDING DIALYSESTART Gestructureerd predialyseprogramma FASE 1 INTAKE FASE 2 ALGEMENE INFO DIALYSE FASE 3 INFOSESSIE PD/HD FASE 4 OPVOLGING & KEUZE FASE 5 VOORBEREIDING DIALYSESTART FASE 1: Intake • Opvang & begeleiding bij diagnose • Profiel patiënt opstellen: – Fysiek & mentaal functioneren – Sociale gegevens: werk-/thuissituatie (sociaal werk) – Ziekte-inzicht & -verwerking – Levensstijl – Screening gemoedstoestand FASE 1: Intake • R/ chronisch nierlijden is complex • Vereist gedragsverandering: – Correcte inname van medicatie – Aangepast dieet volgen – Zelfmonitoring BD – Gezond gewicht handhaven – Voldoende lichaamsbeweging – Rookstop FASE 1: Intake • Begeleiding naar zelfmanagement – Empathie – Toestemming vragen – Patiënt bepaalt de weg – Hulpverlener gaat patiënt gidsen FASE 1: Intake • • • • Educatie over nierwerking Educatie over niersparende maatregelen Educatie over uremische klachten Educatie over symptomen van overvulling  Verhogen van zelfmanagement Gestructureerd predialyseprogramma FASE 1 INTAKE FASE 2 ALGEMENE INFO DIALYSE FASE 3 INFOSESSIE PD/HD FASE 4 OPVOLGING & KEUZE FASE 5 VOORBEREIDING DIALYSESTART FASE 2: Algemene info dialyse • Overzicht dialysebehandelingen – Peritoneale dialyse OF Hemodialyse – Focus op impact op dagelijks leven – Aandacht voor beleving patiënt & partner – Rekening houden met werk- en thuissituatie Gestructureerd predialyseprogramma FASE 1 INTAKE FASE 2 ALGEMENE INFO DIALYSE FASE 3 INFO HD/PD FASE 4 OPVOLGING & KEUZE FASE 5 VOORBEREIDING DIALYSESTART FASE 3: Infosessie PD/HD • • • • • • 2 gelijkwaardige behandelingen PD: info & praktische handeling spoeling HD: info & rondleiding afdeling Door vpkn op PD & HD Op ritme van de patiënt Contact met patiënten op infoavond Gestructureerd predialyseprogramma FASE 1 INTAKE FASE 2 ALGEMENE INFO DIALYSE FASE 3 iNFOSESSIE HD/PD FASE 4 OPVOLGING & KEUZE FASE 5 VOORBEREIDING DIALYSESTART FASE 4: opvolging & keuze • Door predialysecoördinator • Aanspreekpunt voor vragen • Opvolging verwerking, info, keuze & voorbereiding op dialyse (vb vaataccess) • Telefonisch, op consultatie of bij opname • Tijdig pretransplantvoorbereiding starten FASE 4: opvolging info & keuze • Bij keuzemoeilijkheden extra begeleiding – Impact dialyse op dagelijks leven – Optiegrid – www.dialysekeuze.be Gestructureerd predialyseprogramma FASE 1 INTAKE FASE 2 ALGEMENE INFO DIALYSE FASE 3 iNFOSESSIE HD/PD FASE 4 OPVOLGING & KEUZE FASE 5 VOORBEREIDING DIALYSESTART FASE 5: Voorbereiding dialysestart • Raadpleging CKD 4-5: plannen dialysestart • Opvang & praktische info • Contact sociaal werk Gestructureerd verslag Educatiemateriaal Multidisciplinaire raadpleging Focus op continuïteit & zelfmanagement Multidisciplinaire raadpleging • Educatie alleen blijkt onvoldoende • Combinatie van interventies vereist – Verhogen intrinsieke motivatie – Verhogen probleemoplossend vermogen – Bekrachtiging & sociale steun –… Verpleegkundige raadpleging • Focus op: – Patient empowerment – Bevragen & bespreken risicovol gedrag – Werken aan gedragsverandering dmv motivationeel interview – Verhogen therapietrouw & zelfmanagement Aspecten van zelfmanagement Lichaams beweging Voedings advies Medicatie Roken BMI … Resultaten Motivatie & therapietrouw in KWS Consult diëtiste & sociaal werk • Advies op maat & stapsgewijs opbouwen van informatie • Continuïteit tussen predialyse& dialysefase Pretransplantbegeleiding • Tijdig pretransplantbilan opstarten – Na keuze dialysebehandeling – eGFR < 20 ml/min • Pre-emptieve transplantatie, vnl levende donatie Inhoud • Gestructureerde multidisciplinaire predialysebegeleiding • Groepssessies door & voor patiënten Groepsessies door patiënten • Patiënt als ervaringsdeskundige • Ziekte impact op dagelijks leven • Omgaan met ziekte & behandeling Meerwaarde • • • • • Sociale steun van peers Positieve benadering Ruimte voor vragen Sfeer van openheid en vertrouwen Verhoogt betrokkenheid Meerwaarde • Vaste terugkommomenten • Uitwisselen praktische tips • Bevordert zelfmanagement en coping Kenmerken • • • • • Voor patiënten en familie Tweejaarlijks Kleine groep Multidisciplinaire omkadering Vier onderwerpen per infoavond Verloop • • • • • Verwelkoming Kort theoretisch luik Getuigenissen Vraagstelling Afronding Sprekers • Variatie in keuze • Begeleiden bij voorbereiding • Waarheidsgetrouw beeld met focus op mogelijkheden Getuigenis niertransplantatie • Hoe hebt u de periode voorafgaand aan uw transplantatie ervaren? De aangeboden/gekozen nierfunctievervangende behandeling? • Hoe ervaart u de wachttijd? • Ervaart u deze periode van ‘wachten’ als een beperking? Getuigenis niertransplantatie • Hebt u tips om uw medicatie stipt in te nemen? • Kan u het strikte medicatieschema inpassen in uw dagelijks leven? • Welke bijwerkingen ervaar je? Beperkingen die je functioneren? Getuigenis niertransplantatie • Welke dieet volgde u vóór uw transplantatie? • Welk dieet volgt u sinds uw transplantatie? • Ervaart u beperkingen in het dagelijks leven bijvoorbeeld op restaurant gaan, feesten. Hoe gaat u hiermee om? Getuigenis niertransplantatie • Ervaart u uw levensstijl als beter dan vóór uw transplantatie? • Doet u aan lichaamsbeweging? Zijn er sporten die u niet meer mag/kan doen? • Gaat u op reis? Hoe pakt u dit aan? Vragen? Katleen De Bondt [email protected] Katrien Dierickx [email protected]