P.P., man, °1941 Voorgeschiedenis • • • • • 1990 : herstel liesbreuk 2004 : laparoscopische cholecystectomie 2005: NSTEMI; proximale LAD stenose waarvoor PCI met stentimplantatie Roken: beperkt, gestopt > 40j. geleden Gepensioneerd, vroeger werkzaam Belgacom Huidig Probleem • • 6/2013: aanslepende pijnklachten linker bilstreek waarvoor verwijzing naar Fysische Geneeskunde; R/ corticoidinfiltraties; Gezien slechts beperkt resultaat hiervan verwezen voor verdere beeldvorming. MRI LWZ • • geen (disco)radiculair conflict. grote botlaesie links in het os ilium met maligne kenmerken. Botscan • Deze scintigrafie toont een uitgebreide en zeer intense activiteitsverhoging over het os ilium links met een centraal minder hoge tracerkaptatie in dit gebied, het beeld past bij maligne pathologie, verder ook duidelijke pathologische activiteitsverhoging op het niveau T10 en op het niveau T3 of T4. CT Heup Inhomogene botstructuur ter hoogte van het linker os ilium over een diameter van 5 cm op 3 cm, met cortexdoorbraak. Beeld suggestief voor metastase dd osteosarcoom. PETscan PET-beeld verdacht voor een maligne tumoraal proces thv. de slokdarm op subcarinaal niveau (op ongeveer 33cm van de voorste tandenrij). Tevens beeld verdacht voor skeletmetastasen. CT Thorax - Abdomen Wandverdikking maag en distale slokdarm, maaghernia: ontsteking? Tumor? Atypische levercysten: matig verdacht. Tumorale infiltratie linker ilium: primaire bottumor? Metastase? Gastroscopie • • • Barrettslokdarm C3M4. Verdacht wandstandig weefsel distale slokdarm, niet overgrijpend op de cardia. APO : invasief adenocarcinoma, eerder matig gedifferentieerd. Aanvullende Her2 bepaling: * IHC: score 1+, negatief. • * SiSH: geen amplificatie van het HER2 gen • Biopsie Iliumvleugel Metastase van adenocarcinoma, verenigbaar met primair hoog-intestinale origine. BESLUIT diagnose en therapie • • • • Slokdarmcarcinoom met botmetastasen. Plaatsten PAC en starten chemotherapie CDDP-De Gramont werd voorgesteld. XGEVA voor botmetastasen. Evaluatie na vier a zes cycli. Evolutie • • • 5/8/13 start cisplatinum-de Gramont, start Zometa 29/8/13: opname nausea, braken, deshydratatie, verzwakking en nierinsufficientie 9/2013 : stop chemotherapie, enkel botversterker denosumab (Xgeva°) maandelijks. Evolutie • • 9/2013 : meer rugpijnklachten tgv progressie in het bot, botM+ thv D3 en D10. 11/2013: verder toenemende rugpijn, MRI toont botM+ D3, en vooral D10: na multidisciplinair overleg voorstel voor consoliderende radiotherapie op D10 (5x4Gy) Evolutie • • • 3/2014 : Het gaat minder goed: hij heeft meer last met vast voedsel; hij eet nu vooral gepureerde voeding. Hij heeft ook wat meer last in de rug. CEA : 497 µg/l Gastroscopie : nog vlotte passage, maar gezien dysfagie toeneemt plannen van stentplaatsing Evolutie 4/2014 : Gekend tumoraal proces in distale slokdarm met beperkte vernauwing, nog vlot endoscopisch te passeren. Gekende Barrettslokdarm, C3M4. Plaatsing van Niti-S Esophageal Uncovered Stent ( 18 x 100 mm). Evolutie • Patient komt op geplande controle raadpleging. Hij heeft regelmatig uitgesproken thoracale pijnklachten ter hoogte van de stent, "als een kramp", soms zo hevig dat het zweet hem uitbreekt. Dafalgan helpt niet voldoende, van Dolzam 10 druppels wordt hij slaperig. Evolutie • • • 7/2014 : Patient komt zich aanmelden op Spoedgevallen omwille van hevige buikpijn. Tevens sinds vandaag hevig braken, vorige week eveneens een episode van braken. De patient is gekend met een slokdarmstent, Het abdomen is diffuus gevoelig. Dundarmobstructie door verplaatsing van de stent: ingeklemd in het kleine bekken in de dundarmlissen. Gekende botmetastasering met invasie van de musculaire structuren intra en extra-abdominaal.Toename aantal levermetastasen. Evolutie • • • • • 14/07/2014: verwijderen stent via enterotomie. Postoperatief verloop: Relatief vlot. Patiënt kon opnieuw relatief vlot voeding innemen en is voorlopig geen voorstander van herplaatsen van een slokdarmstent. 13/08/2014 : laatste controle op daghospitaal 27/08/2014 : belangrijke toename dysfagie : nieuwe stent op 2/9. J.V., man, °1964 Voorgeschiedenis • Rugingreep L4-L5 Huidig Probleem • 7/8/2013 : Epigastralgie en moeilijkheden met vast voedsel. Geen vermagering. Geen medicatie. Gastroscopie • • Proximaal van de Z-lijn, van 38 tot 39 cm van de tandenrij oppervlakkig gelegen (wat submucosale) zwelling welke gemakkelijk bloedt bij aanraken, biopsies. APO : weinig gedifferentieerd carcinoma, voorkeur voor adenoca. – Focale expressie van CK7 en CK20, wat expressie van CKCO. – Focaal enkele Pas+ mucusdroplets. – Geen expressie van P63. – Focale expressie van Her2: score 1+. CT Thorax/abdomen • • Circumferentiële wandverdikking van de slokdarm net boven de maagingang: compatibel met distale slokdarmtumor. Geen locoregionale adenopathieën; geen lever, long of botmetastasen. Echo-endoscopie • • • • Gekende tumor distaal in de slokdarm, 25 mm breed, 10 mm dik. De muscularislaag is mogelijk ingegroeid maar lijkt niet doorbroken. Enkele afgeplatte lymfekieren tot 11 mm lengte peritumoraal. Meerdere lymfeklieren (1 van 13 mm diameter, de andere kleiner dan 10 mm), bolvormig, echoarm, thv de truncus coeliacusregio. Punctie van de lymfeklieren thv de truncus coeliacusregio uT2N0-1M0-1a (cytologie af te wachten, toch wat verdachte lymfeklieren thv de truncus coeliacusregio). APO • FNAC lymfeklier(en) rond truncus coeliacus: weinig celrijk staal, geen evidentie voor carcinoommetastase. PET-scan • PET beeld compatibel met gekende distale slokdarmtumor. Geen overtuigende argumenten voor andere tumorhaarden met reserve voor een focus hoog retroperitoneaal links (nog bijnieradenoom?) en in de rechter longonderkwab (voorkeur voor inflammatoir letsel). Besluit preop staging : • uT2N1M0 • Voorstel concomittante radiochemotherapie 45 Gy in 25 zittingen gevolgd door heelkunde. 25-10-2013: beëindigen van de concomittante radiochemotherapie. Planning heelkunde • • Gastroscopie • 28/10/2013 : Ulceratieve oesofagitis postradiotherapie van 30 tot 40 cm. Geen duidelijk tumoraal letsel zichtbaar in de distale slokdarm. Controle PET-scan • • • 30/10/2013 : diffuus sterk verhoogde tracerstapeling mid- en distaal oesofageaal, met afname in grootte van de haard t.h.v. de distale slokdarm. Echter vermoedelijk ook belangrijke component post-radiotherapie inflammatie waardoor de resttumor onvoldoende kan beoordeeld worden. De tracerhaardjes in de rechter longonderkwab worden niet meer gezien. Nog licht verhoogde tracerstapeling in de linker bijnierloge, zonder duidelijk CT correlaat. Heelkunde • • • • 04/12/2013 : subtotale oesofagectomie, partiële gastrectomie, maagtubulatie, cervicale oesofagogastrostomie met tweeveldslymfeklierevidement, surrenalectomie links APO : ypT1aN0 (0/16) M0 bijnier nl Postoperatief : lekkage van chyl, R/conservatief, MCTdieet. Besluit : “geen aanvullende therapie nodig”. Evolutie • • • • 2/2014 : herstel liesbreuk re 7/2014 : PET-CT : sterk hypermetabole haard in slokdarm/tubulaatwand thv de cervicale oesofagogastrostomie : verdacht voor lokaal recidief DD. Necrotische adenopathie. Echo-endoscopie : adenopathie thv oesofagogastrische anastomose. FNA-Punctie. APO : adenocarcinoma. Evolutie • • • • Vaststellen van een recidief. Voorstel : chemotherapie (en zo respons radiochemotherapie). TCF tweewekelijks met Neulasta preventief, start 6/8/2014. Planning : Controle PET-scan na 8 weken