LABORATORIUM PATHOLOGISCHE ANATOMIE Tel. (011)82 60 25 – Fax 011 82 62 28 Dr. L. Op De Beeck: Tel: 011 82 62 21 [email protected] Dr. K. Pylyser Tel: 011 82 26 62 [email protected] AANVRAAGFORMULIER COLON NAAM PATIENT VOORNAAM: STRAAT EN NR: GEMEENTE: GEBOORTEDATUM: ZIEKENHHUISGEGEVENS: (Vignet Ziekenfonds): (Rijksregisternummer) Kopij naar: AARD ONDERZOEK: endocopische resectie locale excisie TEMS (transanale) colonresectie rectosigmoied PME rectum TME rectumamputatie APRA laparotomie laparoscopie laparoscopie ‘converted’ MARKERINGEN (MET HECHTINGSDRADEN VERSCHILLENDE KLEUR): proximaal SV distaal SV (niet voor rechter hemicolectomie of rectumamputatie) vaatstelen eventueel lymfeknoop vaatsteel TEKENING: Vriescoupe onderzoek BESCHRIJVING LETSEL: ventraal dorsaal lateraal andere: … Afstand tov anus: . . . . . Preoperatieve diagnose: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiologie: positief verdacht negatief niet gedaan/gekend Echo: positief verdacht negatief niet gedaan/gekend FNA: positief verdacht negatief niet gedaan/gekend Preoperatieve therapie: neen ja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cTNM: . . . . . . . . . . ycTNM (na adjuvante): . . . . . . . . . . . . . Datum CHECKLIST PATHOLOGIE Oppervlak TME Doormeter Gassocieerde letsels Diepte Invasie (pT) LN aantal Metastasen RIZIVNR HANDTEKENING AANVRAGEND GENEESHEER Aard specimen Timorlocalisatie Afstand Anus / SV Histologisch subtype Resectiemarges circulair LN positief Geassocieerde pathologie Fixatie Uitzicht Perforatie Gradering Resectiemarge longitudinaal Extramurale afzettingen RCRG