Hoofdvestiging Staten Bolwerk 60 2011 MN Haarlem www.dysco.nl Anamneseformulier voor ouders bij aanmelding I. Persoonsgegevens Naam kind : Adres : Postcode en woonplaats : Geboortedatum : School : E-mailadres ouder(s) : Groep/klas : Datum : Ingevuld door : Om inzicht te krijgen in de ontwikkeling en de aard van de problematiek wordt gevraagd om onderstaande vragen te beantwoorden. Alle informatie wordt vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld. II. a) Gezinsgegevens Namen ouders : : b) Ouders zijn : gehuwd / gescheiden / alleenstaand / samenwonend / anders, namelijk: c) Samenstelling gezin : Naam kinderen Geboortedatum School Groep/klas 1. 2. 3. 4. d) III. a) Komen er (ernstige) lees- en/of spellingsproblemen voor in uw gezin, familie of familie van uw man/vrouw? Ontwikkelingsverloop Zijn er complicaties geweest tijdens de zwangerschap en de geboorte? Indien ja, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting: b) Zijn er vlak na de geboorte problemen geweest (bijvoorbeeld geel zien, niet willen drinken, e.d.)? Indien ja, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting: Amneseformulier ouders, versie 2014 1/4 Hoofdvestiging Staten Bolwerk 60 2011 MN Haarlem www.dysco.nl c) Hoe verliep de taal- spraakontwikkeling (eerste woordjes, verstaanbaarheid, zinsbouw, e.d.)? d) Hoe verliep de motorische ontwikkeling (heeft uw kind gekropen, opvallende manieren van voortbewegen, eerste stapjes/lopen, e.d.)? e) Zijn er specifieke problemen geweest (gedragsproblemen en/of lichamelijke klachten) in de periode tot aan de kleuterschool? Indien ja, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting: f) Heeft uw kind moeite (gehad) met: links/rechts benoeming rijmen het onthouden van rijmpjes/liedjes het onthouden van namen het onthouden van telefoonnummers onderscheid visueel gelijkende letters, zoals b/d en b/p, bij lezen of spellen onderscheid auditief gelijkende klanken, zoals f/v en s/z, bij lezen of spellen concentratie tempo het schoolwerk op tijd afkrijgen anders, namelijk IV. a) Schoolgegevens en leerontwikkeling Is er sprake geweest van bijzonderheden in de schoolloopbaan (doublure, verandering school)? Indien ja, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting: b) Hoe verliep groep 3 van de basisschool? nooit iets gemerkt van leerproblemen er was slechts sprake van een geringe achterstand op één leergebied te weten er was sprake van een duidelijke achterstand bij lezen er was sprake van een duidelijke achterstand bij spellen Amneseformulier ouders, versie 2014 2/4 Hoofdvestiging Staten Bolwerk 60 2011 MN Haarlem www.dysco.nl er was sprake van een duidelijke achterstand bij rekenen er was sprake van een duidelijke achterstand in de schrijfmotoriek de resultaten bleven over de gehele linie achter anders, namelijk c) Heeft uw kind voor of tijdens de basisschoolperiode logopedie gehad? Indien ja, waarom en wat was globaal de inhoud ervan? d) Heeft uw kind altijd voldoende gelegenheid gehad tot leren (is er bijvoorbeeld sprake geweest van (langdurig) verzuim i.v.m. ziekte van uw kind of is de leerkracht langdurig ziek of afwezig geweest e.d.)? Indien nee, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting: e) Is er op de basisschool extra hulp (r.t.) gegeven m.b.t. taal, schrijven, rekenen of een ander leergebied? Indien ja, door wie werd er extra hulp gegeven, wat was de inhoud ervan? f) Gaat uw kind met plezier naar school? V. Sociale ontwikkeling a) Heeft uw kind vrienden/vriendinnen? Hoe vaak heeft uw kind daarmee contact? b) Is uw kind lid van een (sport)vereniging? Hoeveel tijd wordt hier per week aan besteed? c) Welke hobby's heeft uw kind? Hoeveel tijd wordt hier per week aan besteed? d) Hoeveel tijd besteedt uw kind aan het maken van huiswerk? Amneseformulier ouders, versie 2014 3/4 Hoofdvestiging Staten Bolwerk 60 2011 MN Haarlem www.dysco.nl VI. Onderzoeksvraag a) Heeft er eerder onderzoek plaatsgevonden door bijvoorbeeld de schoolbegeleidingsdienst, een psycholoog of orthopedagoog? Indien ja, wat waren de bevindingen? b) Wat is de reden van aanmelding voor dit dyslexieonderzoek? c) Wat is er tot nu toe aan het probleem gedaan? d) Waarover maakt u zich het meest zorgen bij uw kind? e) Waarover bent u het meest tevreden bij uw kind? f) Is er nog andere informatie die u wilt vermelden? Amneseformulier ouders, versie 2014 4/4