INSCHRIJFFORMULIER MEDEWERKER Martho Flexwerk Payroll Adresgegevens AchternaamVoorletters Roepnaam Geslacht Straat Huisnummer Postcode OM Woonplaats Telefoonnummer(s) E-mailadres Administratieve gegevens Geb. datum Nationaliteit Sofinummer ID-bewijs O Gemeentelijke ID-kaart O Paspoort ID-nummer Geldig tot IBAN/Giro Naam bank Tenaamstelling rekening Burgerlijke staat Loonheffingskorting mag worden toegepast indien niet nog een andere opdrachtgever of uitkeringsinstantie waarvan je inkomsten ontvangt, loonheffingskorting toepast. Toepassing loonheffingskorting? O Ja O Nee Vanaf Heb je korter dan een jaar geleden deelgenomen aan een pensioenregeling uit de payroll CAO en/of de CAO voor uitzendkrachten? MARTHO.nl Martho Flexwerk BV Penning 4a 8305 BH Emmeloord T 0527 - 20 22 91 F 0527 - 20 27 23 E [email protected] O Ja O Nee Tot OV Gegevens opdrachtgever Bedrijfsnaam Plaats Contactpersoon Aanvangsdatum Arbeidsgegevens Ben je uitkeringsgerechtigd voor: ⃝ O WAO ⃝ O WW ⃝ O Anders Ben je student of scholier? ⃝ Was je reeds eerder werkzaam bij je huidige opdrachtgever? O Ja ⃝ O Nee Indien ja, hoeveel arbeidsovereenkomsten heb je gehad? Van Tot Van Tot Van Tot Van Tot Documenten checklist O Kopie van je geldige identiteitsbewijs (Paspoort of ID-kaart) (bij ID-kaart: voor en achterzijde) ⃝ O Curriculum Vitae (CV) ⃝ O Bewijs van inschrijving onderwijsinstelling (indien je student of scholier bent) ⃝ Kopie arbeidsovereenkomsten en kopie laatste loonstrook O (indien je reeds eerder voor de opdrachtgever hebt gewerkt) voor Akkoord Medewerker verklaart dat de in de formulier verstrekte informatie juist is. Medewerker verklaart voorts dat bijgesloten kopie ID-bewijs de zijne is en deze ter inzage is verstrekt aan opdrachtgever. Mocht de door de medewerker verstrekte informatie niet juist zijn (of onvolledig), kan hij geen aanspraak maken op rechten die mogelijk voortvloeien uit opvolgend werkgeverschap. Datum Naam Handtekening