Efficiënt en veilig informatie opvragen kan best via het CoZo! Meer inlichtingen in bijlage. Aanvraag Informatie uit patiëntendossier spoedgevallendienst SPOEDGEVALLENDIENST ______________________ Medisch Diensthoofd Dr. Dieter Devriese Dr. A. Ali Dr. B. De Turck Dr. B. De Wilde Dr. K. Grypdonck Dr. J. Rottier Dr. M. Van der Plaetsen Dr. E. Van Renterghem Dr. An Teirlinck Dr. Devriendt Dienstverantwoordelijke Linda Lagaert U hebt de vraag gesteld om vertrouwelijke informatie van onze patiënten door te geven. Om de privacy van onze patiënten optimaal te garanderen, vragen wij u dit document te willen invullen en onderteken. Gelieve het ingevulde document te faxen naar 09/2245549. Wij danken u voor uw begrip. Hierbij bevestig ik, ondergetekende, een therapeutische relatie te hebben met Dhr./Mevr. ……………………………………………………….. Geboortedatum : …..../……/………. en deze patiënten ook op de hoogte gesteld te hebben van het opvragen van onderstaande informatie uit haar dossier : Tel. 09-224 55 50 Fax: 09-224 55 49 □ □ □ □ □ [email protected] [email protected] Ontslagbrief spoed (datum indien gekend :…/.…/…….) Ontslagbrief laatste opname (datum indien gekend :…/.…/…….) Laboresultaten (datum indien gekend :…/.…/…….) Protocol beeldvorming (datum indien gekend :…/.…/…….) ……………………… te bezorgen via □ Fax □ Post □ Hector, mediring, medibridge (enkel tijdens kantooruren) Naam, RIZIV-nummer, handtekening Stempel Gelieve het ingevulde document te faxen naar 09/2245549 www.azstlucas.be Campus Sint-Lucas – Groenebriel 1, 9000 GENT Tel. 09-224 61 11 – Fax 09-224 61 10 Campus Volkskliniek – Tichelrei 1, 9000 Gent Tel. 09-224 56 11 – Fax 09-224 56 10