Aon Hewitt / Consulting Postbus 518 3000 AM ROTTERDAM Schade aangifteformulier Collectieve Ongevallenverzekering voor personeel van (naam werkgever) :……………………………………………………………………………….. Polis nummer : M…………………………………………………………………………… (dit formulier z.s.m. inleveren bij uw afdeling Personeelszaken, Salarisadministratie) Naam Verzekerde :……………………………………………………………………………….. Geboortedatum / geslacht :………………………………………………………………………m/v… Adres :……………………………………………………………………………….. Postcode, Woonplaats :……………………………………………………………………………….. Telefoon :……………………………………………………………………………….. Beroep :……………………………………………………………………………….. IBAN (International Bank Account Number) :……………………………………………………………………………….. BSN (Burger Service Nummer) :……………………………………………………………………………….. Datum in diensttreding :……………………………………………………………………………….. • Datum waarop verzekerde zich voor het eerst onder geneeskundige behandeling heeft gesteld m.b.t. deze aangifte :……………………………………………………………………………….. • Naam en adres van de geneeskundige door wie verzekerde het eerst werd behandeld o Thans wordt behandeld :……………………………………………………………………………….. :……………………………………………………………………………….. • Naam en adres van het ziekenhuis, verpleeginrichting, waar verzekerde het eerst werd behandeld :……………………………………………………………………………….. o De behandeling wordt voortgezet :……………………………………………………………………………….. • Naam en adres huisarts :……………………………………………………………………………….. Een ongeval met dodelijke afloop direct telefonisch melden : +31 (0)24-324 8582 ! • Datum en tijdstip van het ongeval :……………………………………… / ……………………..…uur….. • Plaats van het ongeval :……………………………………………………………………………….. • Toedracht van het ongeval :……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. • Welke getuigen waren bij het ongeval aanwezig? o Naam getuige 1 o :……………………………………………………………………………….. Adres :……………………………………………………………………………….. Postcode, adres :……………………………………………………………………………….. Telefoonnummer :……………………………………………………………………………….. Naam getuige 2 :……………………………………………………………………………….. Adres :……………………………………………………………………………….. Postcode, adres :……………………………………………………………………………….. Telefoonnummer :……………………………………………………………………………….. • Is het ongeval te wijten aan schuld of nalatigheid van derden? : ja / nee • Zo ja, wie acht u schuldig ? :……………………………………………………………………………….. Naamstempel en handtekening verzekeringnemer Getekend te ………………………………… de datum ………………………. Handtekening verzekerde Een ongeval met dodelijke afloop direct telefonisch melden : +31 (0)24-324 8582 !