P&V VERZEKERINGEN
Cooperatieve Vennootschap
www.pv.be
Bank 877-7939404-64
HR Brussel 2179
VERZEKERlNG
"SPORT-, ONTSPANNINGS- EN CULTURELE
VERENIGINGEN"
Polis nr
ONGEVALSAANGIFTE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n
. ._
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._ . . .
BELANGRIJK: *..........................................
N _ _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _
:.3..6..,.. S . 3. .t:.A.....:1.:l..':/........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . , . , " '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . .u
•••" ". . . . . . . . . . . . . . . . ._
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Indien er lichamelijke letsels zijn en het slachtoffer een lid van de vereniging is verzoeken wij n
een medisch attest bij te voegen, waarin de aard van de letsels, de vermoedelijke duur van de tijdelijke
ongeschiktheid en zo mogelijk ern schattiug van een eventuele blijvende invaliditeit worden opgegeven.
Benaming van de vereniging: ....................................................,........................,......................................................................,.........,..................,.........,................................ Volledig adres: ...............,;.......................................................................................................................................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n
. . . . . . . . . . H.H.~ . . . . . . . . . . . . H
. . .U
• • •u
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . #0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u
••• H
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Telefoon: ............................................................................... Polis nr: ...................:.............................................................................................................................................. Naarn en nummer van de tussenpersoon P&V Verzek:eringen: .......................................................:........................................................................................... 1. ALGEMENE GEGEVENS: GEBEURTENIS WAARVOOR DE DEKKING VAN DEVERZEKERING WORDT GEVRAAGD
BELANGRIJK: Gelieve aile mogelijke gegevens betreffende de omstandigheden waarin de gebeurtenis heeft plaatsgehad
te verstrekken (plaats, datum, nur, aard van de gebeurtenis, activiteiten tijdens welke de gebeurtenls zich
heeft VOO!ged~, em.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u ••• •• ••••••••••• • •••• H
......... ,., ........ n
n .....................................h
••• , ......................................................................................................
• • • • • • • •• . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n
......................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .u
H U. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U
. . . . . . . . . . . . . , ••••• , ••. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .u
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h
...H
•••• H
• •h
............
u . . . " . . . . . . . . .H
................................. . . . . . . . . . . . . . . ,~ • • • • • • • ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ••• . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ••••••••••• , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N
........................................... H
. . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ." . . . h
.................. H
.................." ....................... .. Naarn en volledig adres van het lid van de vereniging da.r in de gebeurrenis (als dader of slachtoffer) is betroflcen ..................................... .............................. .............................................,................................................................................................ "'............. " ................................................... ,... ,
,~
Naam en adres van de eventuele getuigen: ................................................................................................................................................................................................. •
h
. . . h~ . . . . . . . . . . . ,,· . . • . . . . • . . · , · · , , · . . • . . • . . . . u
................................................"
...................................................H
...........
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ............. " . . . . . . . . . . . . . . u
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' . . . . . . . . . . , ••
,.~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
............ . Indien er een politie-onderzoek is geweest, welke overheid heeft zich ermee belasr? ......................................................................................................... ... •• .. • .. ••••• .... • ...... ••••••••• ........ ,· .. ••• .. • .. • .." · .... 1.. •• .. ••• ................................ , ................ , .. , .............................................................................................................................................. , ............. . Datum: .............................................................................................
Verzekeringsonderneming elkend onder hal codenr. OOSB , P.Y. Nr.: .......................................................................................................................................... 2. GEGEVENS BETREFFENDE DE AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Volledige identiteit en adres van
schade heeft geleden (post- ofbankrekeningnummer vermelden) ........................................, .... " ..................................... ................. , .. "." ...... ,,' ................................ " ....... " ............................., ............................................................................... , ,.
..., ......................... "
• H
..... " " · · . · · · · · " •• , · "
...... , ................. , ........................... "
, .............. ., ..... ., .. ., ........... "
Is de derde eveneens lidvan de
• • • • , . . . . . . ."
.. ,." ......... .....
,
••• ., .. "
',.,.,.,
.. ' . . . . . . . . . ., •••• "
.. , .. , .......... , .......... , .. " .......... , ... ............. " .............. ".,., ............ ,............................................, ....................... " ..... '
..................................... , ... "
........... , .................................. "
.. "
'-1.'-,'1.%"'5? ................ , .... ,.. , ............... ' ........ ,.. , , ,. ... ..............
•• , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ••••• ...................... ", .... " .. .......................................................... Zo ja, in welke hoedanigneid ?............................. '" ............. "..,...... ...... , ......... ............. ..... ................................................................. Aard en omvang van de schade van de derde : ....................,.. ,.. ,..."..... ,', ...... ,.. ,.............,..,...........,..............................,..,....................... ,..,....,............... ,........,........ ................................................................................ , .. ., .................... " .. " ............................................. , .............................................................................................................................. ........... ............ ........ .. , .................................................................................
,
,
,
.......................................
""""
.. "'~ ................. , ..... " "
.................. " ...... , ......... , ................... ............ .. ....... .... , ... .. .. "', ... , ... .............
,
"
,
,',
"
,
,
................... , ................... " ..................................................................................... " .. ,............. , ......................." ................................................... ....................... ...................................,........... ,...... ,..... ....... " .. "" .. ,...................................................................... ,,,.,, .......... ,,, .................... ,.... ,............. ,.,. ............................................... .,
,
.,
......................................................................, ........................ ., ....... , ......................................................................................................................... " .................................................... ,." Voor lichamelijke letstels, naam en
..... "
............ ' ......................... ' ................ "
van de benandelende geneesheer :.....................,.................................,............ ,...................................................... ... , .............. , ...... ' .....H
• • ' . . . . . . . . .: . , . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . , • • • • • , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . "
• , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . H
. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . , • •. , . ,
..... . 3. GEGeVENS BETREFFENDE DE INDIVIDUELE VERZEKERING LlCHAMELlJKE ONGEVALLEN
Idenciteit en volledig adres van de verzekerde die een lichamelijk ongeval heeft gehad: ....................................:........................,..................................... ............. ,.......,... •• , •••• ,....................................................H.' ....................................................................................,.................................................." ......................................................... ~
Beroep en geboortedatum van
getrl)1!erle: .......................................................,..........................................................................,........................................................ • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .u
................................. H
Aard en ernst van de lichamelijke
•• "
..........u
.... "
.............................................b
.................................. H
...................• .... "
.................................................................. , ............................ H
........... "
. . . . ..' . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . ' . . ,.~ . . . . . . . . , . . . . . . ~ . . . . . . . ' . . . . . . . . . . . , • • "
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ................... ,........................... .,................................................................. ........................................................... "".. , ... ,........................................." .................................................... :.,. ,
............................................................." .......••• ,.u., ................... ,.'., ........................................... ................................................................" .......... , ............................................................ ~
. . . . . . . , •••••••••••••••• n
............~................. , ...................... u
..................................n
. . . . . . . . . . . . . ~ •••••n
..........................................................n
. . . . . . , ••• ~~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ , ... ,.,., .... , ... ,.. ,.................................. ,., .. ,.......... , .............................. ........... ,., ........ " ...... " .................................. ,.................................................................... ,. ,
Naam en adres van de behandelende gen.eeslb.ee.r:,...........,..,..... ,.................................................................,..................'.................,.........,.....................................,.......... .................................................................................................................................................................................. " ........................................................................................................ Idenciteit en volledig adres van de
die de schade neeft veroorzaakt :....................."... ,....... ,................,........... ,....................,.......................................... ............ .............................................................................................. ., ....................................... ,." ........." .......................... " ....................................................................... " ......,." ...........
~
Is die derde ook lid van de
V<.....
'u5'uiS; ...... .
Zo ja, in welke hoedanigheid? ,.................................,..."..,................,..........................................................................,.........".,..........".... '.......................,............ ,.. "............ BELANGRIJK: .Identiteit en rekeningnummer van de persoon aan me de eventuele vergoeding moet worden gestort:
Naam: ......................................... ,...............,..................'...,....... Voornaam: ..........................,........................,...............,............:.........................,......
Adres: .......,.,., ....................................................................................................................................,..............................."..,........."..............,...
Rekeningnummer: LLL
I I I I II I
LU
Opgemaakt te ,..... ,... ,....... ,',...."..."....... ,....... ".........""........."".,,, ...... ,,........................
op ....."....... ".".. '........ ,........ ,',........"...... ,., ....... '''... ," .. ,........"... ,........".... ".... ",."." ....
Het verzekerde lid,
Vertegenwoordiger van de vereniging,
Wet van 8 december 92 lot bescherming van de persoonlijke levenssfeer.
De gegevens van persooniijke aard worden opgenomen In de bestanden van P&V. Deze kunnen gebruikt worden voor aile commerclale doeleinden en he! beheer van de verzekeringencontrsoten BOOR.
De verzekerden hebben hel rechl deze gegevens in te zien en Ie Wljzlgen. Eveneens hebben de verzekerden de mogelijkheid tot Inzags van hel openbear regisler bijgehouden door de Commiesis ter
beschermlng van de persoonlijkelevenssfeer, onder idenliflCatisnummers 000115311 en 000115608.
In het belang van aen snal beheer van het dossier schadegevallen. verstrekken de verzekerden bij deze hun specifieke en lonnele instemming mel betrekking lot het gebruik van de hen aanbelangende
medische informatie,
'
P&V VERZEKERINGEN
Coi:iperatieve Vennootschap
...... : .............................................. , ............ H
• ........... H
. . ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~n
••••• "
......... ~....... ...... n
KOnlngsstraat 151
B-1210 Brussel Seigle
Tel (02)2509111 .Fax (02)2509567
Bank 877 -7939404-64
HR Srussel2179
@§!§.WS NWm..... ,........ . ...................... , ................................ • .. • .. ••·· .. • .. •·• .. ···•• ... Polis nr. : ................................................................................................. Naam van de verzekerde ;
,
............................................................, Woonplaats :.......................................................................................... Schadegeval : ........................................................................................ EERSTE GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT POLIS "INDMDUELE VERZEKERING"
..........................................H
••••••••
n . u •••• u . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H
.................
u •• n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ; •• ~n • • • • • • • • • • ~.n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Datum waarop het slachtoffer zich bij de geneesheer aanbood ? ............................................................................................................................................. 2. Is het slachtoffer nag in behandeling ?..................................................................................................................................................................................................... 3. Welke is volgens de dokter de oorzaak van het ongeval ?............................................................................................................................................................... .... U
. . . . . . . . . . . . . . . . . *·.H ................. H
............ U
........... , ............................. ' ...... H
................ H
•• U
............... H
.......................
u ............................................................................... • ~ ........................ *......
4. Aard van de letsels ?............................................................................................................................................................................................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . , • • • ~. . . U U H • • • • • •
••• H
. . . . . . . . . . . . . . .H
~.
" , H . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " U ' u " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .U
......UH ................... u
......... U
.. H
......................................... H
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n
.... H
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . ~·· . . . . . . . .
* .. u
. . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . ~.~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H . · . . . . . . ~ •• • . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.. Dient het slachtoffer de kaIIler te houden I ..........................::................................................................................................................................................................ 6. Kan het slachtoffer gedeeltelijk zijn werk hervatten 1..................................................................................................................................................................:... 7. Duur van de ongeschiktheid: a) totale
van............................................................... tot............."........................................................... b) gedeeltelijke
0/0 van......................................................... tot.......................................................................... 8. Te vrezen verwikkelingen : .............................................................................................................................._...._........................................................................................... ........ .................... ..... ..... ..................... ......... u
...................................................................... . , .........................
* •• ........... ••••••••••• * ............... , •• "
~
• H . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . • •••• • . . . . . . . .~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . n
..... ~ ..... ............................H
...... ..............." ....... ,
•
••~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
"h', ...... ~ .... ............................ .. 9. Zijn er geen omstandigheden geweest (gebrekkigheid, abnormale stoornissen van de verzekerde) die het ongeval zouden kunnen veroorzaakt of verergerd hebben alsmede de genezing vertragen ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H
, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H
. . . . . . . . . . . .. . . . . H
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~ . . . . . . . . , . . . . . . . H
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H
.............. ., .........
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ~ . . H
Adres van de behandelende geneesheer :
'*..................................................... ~...................... h
..................u
. . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . ~ . . . . . . . . , •••••••• . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................H
. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
.... ' ........................................................ , ........................................................ ............... n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Opgemaakt te ....................................................................................................... De behandelende geneesheer,
In het belang van een snelle afhandeling van het dossier schadegevallen, verstrek ik bij deze een speciale en formele instemming met betrekking tot het gebruik van de mij aanbelangende medische informatie (wet van 8/12/1992 betreffende de bescherming van het priveleven). Het slachtoffer, Verzekeringsoncierneming
erkend onder het codenr. 0058
*.... . 

AED en reanimeren

Aon Hewitt / Consulting Postbus 518 3000 AM ROTTERDAM

Cirkel van 8 - Nicolette de Wijn

Verklaring grensarbeider (GA)

AANVRAAGFORMULIER E-STATEMENTS

I D E N T I F I C A T I E G E G E V E N S

Routebeschrijving OV naar Baan in Beeld Adres: Haarbrug 18, 3751

Inlichtingen omtrent naam, adres en postbusnummer van

DRAMADRIEHOEK Stephen Karpman Ik ben o.k. + jij

Verenigingsfiche voor aanvraag lidmaatschap

Schilderatelier / schildercursus cursus voor beginners en

Inschrijfformulier downloaden

Congres 2014 FSO/MetZorg/PIV (PDF)

5 Vandalisme: beschadiging, vernieling en graffiti

gespreksnotitie - Rechtspraak.nl

Ik wil graag eerst mijn promotor prof. dr. Kees van den Bos en de

Noodhulp in het veld – Tips - Stichting Landschapsbeheer Gelderland

Bekijk hier een inkijkexemplaar van deze initiatie.

Groep 4 - Steunpunt Algemeen Welzijnswerk

QM Ex. Med N 02/09

Aard en omvang woningcriminaliteit

Samenvatting van de lezing van drs. A. Menger, lector werken in