Datum : Uw referte : Onze referte : (Graag bij elke briefwisseling vermelden) Datum schadegeval : Polis : Dossier beheerd door : Mevrouw, mijnheer, U was getuige bij het hierboven vermelde ongeval. Als verzekeraar rechtsbijstand contacteren wij u teneinde de belangen van onze verzekerde te verdedigen. Gelieve bijgevoegde vragenlijst ingevuld terug te sturen in de bijgesloten gefrankeerde omslag. Uw waardevolle getuigenis zal ons in staat stellen de personen die slachtoffer werden van het vermelde schadegeval te helpen Deze korte aangifte zal weinig tijd in beslag nemen. Wij danken u oprecht voor uw welwillende medewerking en verwachten uw spoedig antwoord. Met de meeste hoogachting, Onze referte: Datum schade: Dossier beheerd door: GETUIGENVERKLARING Naam: Voornamen: Geboortedatum en –plaats: Woonplaats: Beroep: Zoals wettelijk bepaald dienen wij u te vragen een officieel document (het origineel of een fotokopie) toe te voegen dat uw identiteit aantoont en waarop uw handtekening voorkomt (bv. kopie identiteitskaart). Bestaat er een eventuele band tussen u en de betrokken partijen (familie, kennis, enz.)? JA / NEEN Zo ja, kan u verduidelijken welke graad van bloed- of aanverwantschap u heeft met de betrokken partijen? Is er sprake van ondergeschiktheid tegenover de partijen of van samenwerking of gemeenschappelijke belangen met de partijen? Heeft u het ongeval zien gebeuren? JA / NEEN Waar bevond u zich op het ogenblik van het ongeval/schadegeval? Zou u zo vriendelijk willen zijn het ongeval in het kort te beschrijven en eventueel een kleine tekening te maken (naam van de straten, breedte, verkeerssignalen, positie van de voertuigen, atmosferische omstandigheden,…)? Onze referte: Datum schade: Dossier beheerd door: Welke opmerkingen wenst u te maken betreffende dit ongeval/schadegeval? Hierbij verklaart de opsteller dat hij op de hoogte is van het feit dat deze verklaring is opgesteld voor overlegging aan de rechtbank en dat hij zich door een valse verklaring aan straffen blootstelt. Opgemaakt te Handtekening , op SCHRIFTELIJKE VERKLARING GETUIGE (art. 961 Gerecht. Wetboek) DOSSIERNUMMER: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Waar bevond u zich op het ogenblik van het ongeval? ................... Hoe was de algemene zichtbaarheid op de plaats van het ongeval? ....... Brandde de openbare verlichting? ...................................... Reden de voertuigen met lichten? ...................................... Wat waren de weersomstandigheden: DROOG NAT REGEN SNEEUW IJZEL MIST? Heeft u het ongeval zien gebeuren? .................................... Relaas: ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ Schets: Deze verklaring bevat uitsluitend een relaas van mijn eigen waarneming. De verklaring kan gebruikt worden voor een buitengerechtelijke regeling. Ze kan ook worden voorgelegd aan de rechtbank. Ik ben er mij van bewust dat ik mij bij een valse verklaring blootstel aan straf vervolging. Graad van bloedverwantschap of aanverwantschap met betrokken partij: GEEN of .................................................................... Graad van ondergeschiktheid (bijv. werknemer) of samenwerking met betrokken partij: GEEN of ............................................................ Ik voeg hierbij een fotokopie van mijn identiteitskaart : JA - NEEN, maar ik ben wel bereid om deze na te sturen wanneer mij daar om gevraagd wordt in het kader van een gerechtelijke procedure (*). (S/20130418091919/00/I0909893/0/0020) Naam : ..................................................................... Voornamen : ................................................................ Beroep : ................................................................... Geboortedatum : ................. Geboorteplaats : ........................ Woonplaats : ............................................................... Gedaan op : .................. Handtekening : (*) Door het opsturen van een fotokopie van uw identiteitskaart, kan u vermijden dat u persoonlijk door de griffie van de rechtbank wordt opgeroepen voor een getuigenverhoor. Uw veiligheid, onze zorg. Euromex NV | Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenummer 0463 | Prins Boudewijnlaan 45 - 2650 Edegem België BTW BE 0404.493.859 - RPR Antwerpen | IBAN: BE21 4096 5218 5103 | BIC: KREDBEBB www.euromex.be Blz: 2/2