ANTISTOLLINGSBELEID – SINT-ANDRIES TIELT
I. Anti-aggregantia bij coronair lijden:
III. Anticoagulantia na klepheelkunde:
Tenzij anders vermeld in ontslagbrief chirurg:
75-100 mg ASA ad vitam
Mechanische
kunstklep
Na STEMI of NSTEMI of OAP
+ Plavix® ≥ 1 jaar
Of Brilique® 2x90/d gedurende 1 j
Of Efient® 10 (STEMI of NSTEMI +
PTCA/stenttrombose/ACS+diabetes)
Na electieve PTCA
BMS: + Plavix® 1 maand
DES: + Plavix® 1 jaar
Wat als ook nood aan antico?
BMS: 1 m: triple therapie (lagere INR 2-2.5)
1 m – 1 j: VKA + Plavix®/Brilique®/Efient®
> 1 j (stable CAD): VKA/NOAC (1)
DES: 3 m: triple therapie (lagere INR 2-2.5)
3 m – 1 j: VKA + Plavix®/Brilique®/Efient®
> 1 j (stable CAD): VKA/NOAC (1)
Wat als ook nood aan antico?
BMS: tot 1 m: Plavix® + VKA
> 1 m (stable CAD): VKA/NOAC (1)
DES: tot 1 j: Plavix® + VKA
> 1 j (stable CAD): VKA/NOAC (1)
* VKA, INR ifv kleppositie en type klep
- Aorta KK:
INR 2-2.5
- Mitralis KK:
INR 2.5-3.5
- Tricuspied/Pulmonalis KK: INR 3.5-4
* + ASA 75-100 mg bij coronair lijden of PAL
+ Plavix®/Efient®/Brilique®: 1 maand bij BMS, 1 jaar bij DES of NSTEMI of OAP
Bioprothese
Eerste 3 m
Aortaklep
Andere kleppen
Enkel ASA
* VKA: INR 2.5
+ ASA 75-100 mg igv coronair lijden of PAL
* Bij contra-indicatie VKA: ASA 75-100 mg
>3m
Proton pomp inhibitoren en Plavix®?
Vermijd gelijktijdig gebruik, zo noodzakelijk pantoprazole.
Geen ASA,
tenzij igv coronair
lijden of PAL
* Geen indicatie voor VKA: ASA 75-100 mg
* Indicatie voor VKA (vb AF):
VKA: INR 2-3
+ ASA 75-100 mg igv coronair lijden of PAL
II. Trombo-emboligene preventie bij atriale fibrillatie:
IV. Anticoagulantia na diepe veneuze trombose - longembool:
Mitralisklepstenose of klepprothese: VKA: INR 2-3
CHA2DS2-VASc:
Congestief Hartfalen
Hypertensie
Age>75
Diabetes
Stroke/TIA
Vasculair lijden (AMI-PAL)
Age 65-74
Sex category (vrouw)
= 1 pt
= 1 pt
= 2 pt
= 1 pt
= 2 pt
= 1 pt
= 1 pt
= 1 pt
CHA2DS2-VASc score:
0
1
2
3
4
5
6-8
9
Rate of stroke % / j:
0
1,3
2,2
3,2
4
6,7
± 9,5
15,2
CHA2DS2-VASc score ≥ 2:
* VKA: INR 2-3 of NOAC (1)
* Recent coronair lijden of PAL: + ASA 75-100 mg/dag
CHA2DS2-VASc score = 1:
* overweeg NOAC/VKA
CHA2DS2-VASc score = 0:
* Geen antitrombotica of antico
Geplande cardioversie:
4 weken voor en na cardioversie: VKA: INR 2-3 / NOAC (compliance !)
Start simultaan therapeutische dosis LMWH en VKA:
INR 2-3.
Minstens 2 dagen overlap bij therapeutische INR.
of
Directe start NOAC:
- Xarelto®: 15 mg 2x/d 3w, erna 20 mg/d
(of 15 igv GFR < 50 ml/’)
- Eliquis®: 2 x 10 mg 1w, erna 2 x 5 mg
Vb. Marevan®: start 1 co (5 mg)/d. INR op dag 3, dag 7, tot
stabiele INR
Hoelang?
- DVT, reversibele oorzaak, eerste episode: 3 maand
- LE, reversibele oorzaak, eerste episode: 6 maand
- Niet reversibele oorzaak: specialistisch advies
- Recidief: ad vitam
- Maligniteit: overweeg langdurig LMWH monotherapie
V. Preventie DVT: postheup (5 weken) / postknie (3 weken):
Eliquis®:
Xarelto®:
Pradaxa®:
2,5 mg 2x/d (start 12-24 u postop)
10 mg 1x/d
220 mg (2x110, 1x/d)
of 150 mg (2x75, 1x/d):
als GFR 30-50, R/ + Verapamil, Amiodarone, Kinidine
als ≥ 75 jaar
ACS = acuut coronair syndroom / AF = atriale fibrillatie / AMI = acuut myocardinfarct / ASA = acetylsalicylacid / BMS = bare-metal stent / CAD = coronary artery disease / DES = drug eluting stent / DVT = diepe veneuze trombose /
GFR= glomerular filtration rate / INR = international normalized ratio / KK = kunstklep / LE = longembool / LMWH = low molecular weight heparin / NOAC = nieuwe orale antico / OAP = onstabiele angina pectoris /
PAL = perifeer arterieel lijden / PTCA = percutane transluminale coronaire angioplastie / (N)STEMI = (non)ST-elevated myocardial infarction / TIA = transient ischemic event / VKA = vitamine K-antagonist /
(1) NOAC: cfr. apart informatieblad.

Anticoagulantia in de kijker