平成20年度厚生労働科学研究費補助金 (子ども家庭総合研究事業) 「周産期母子医療センターネットワーク」による 医療の質の評価と フォローアップ・介入による改善・向上に関する研究 (第2年度) 主任研究者 藤村正哲 分担研究者 楠田 河野 田村 上谷 板橋 大阪府立母子保健総合医療センター 聡 東京女子医科大学 由美 自治医科大学 正徳 埼玉医科大学総合医療センター 良行 兵庫県立こども病院 家頭夫 昭和大学医学部 班研究の概要 周産期医療センターにおける 「新生児集中治療の質」の現在的課題 1.アウトカムのいっそうの改善 アウトカムをどのようにして明示するか? →死亡率・罹病率と成長・発達予後 2.施設間格差、地域格差の是正 格差をどのようにして明示するか? →アウトカムと臨床指標のベンチマーク 3.施設別アウトカムの改善 何に介入するか? →アウトカムを規定する臨床指標の解明 4.EBMの実践 EBMをどのようにして開発するか? →多施設臨床比較試験の実施 →国際情報発信能力の向上 5.そのための研究・臨床実践インフラとしての NICUネットワークの運営 藤村班 藤村班 総合周産期母子医療センターネットワーク研究班 全75NICUが参加 (2008年10月現在) 東京都 沖縄 楠田班 周産期ネットワーク・データベース 参加施設数および登録数(≦1500g)の推移 3500 70 施設数 3000 登録数 50 2500 40 2000 30 1500 20 1000 10 500 0 0 2003 2004 2005 2006 (年) 登録数(人) 施設数(箇所) 60 症例データベースの解析 比較可能なデータの集積 楠田班 1500g未満の低出生体重児 死亡率には施設間格差がある=改善の余地 調 節 し た 死 亡 の 危 険 率 ±1.4SD 成績のいい施設 成績の悪い施設 調節因子;出生体重、在胎期間、多胎、母体合併症、性別、先天異常、院外出生 マルチレベル分析 (林) 7 楠田班 死亡率ランクは疾患罹患率と比例する 罹患率比較 未熟児網膜症(治療群) 壊死性腸炎 死亡率ランク 敗血症 C.I. 下位25% 平 均 上位25% 頭蓋内出血 肺出血 気 胸 0 5 10 15 20 25 30 (%) (加部) 8 総合周産期母子医療センターネットワーク研究班 米国カリフォルニア州(127 NICUs) データベースとの比較(2005) 国際比較が可能 California Perinatal Quality Care Collaboration 罹患率:国際比較(CPQCC) Cystic PVL IVH NEC CPQCC JAPAN Sepsis(any) PTx RDS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 (%) 9 (加部) 米国NICHD*network (18 NICUs) データベースとの比較 国際比較が可能 *National Institute for Child Health and Human Development -------------------------------------------------------------------------------------- NICHD 日本 ----------------------------------------------------------------------年 1997~2002 2003~2006 対象の出生体重 501-1500g 1500g以下 登録数(人) 18,153 11,183 平均出生体重(g) 1033±289 1031±303 死亡退院率(%) 15.1 10.0 ------------------------------------------------------------- 楠田班 米国NICHD*network(18 NICUs) データベースとの比較 合併症(≦1500g) 100 90 80 日本 総合周産 期母子 (%) 70 60 50 40 米国 NICHD 30 20 10 0 脳室内出血 重症脳室内出血 脳室周囲 白質軟化 壊死性腸炎 敗血症 ≦1500gの発達予後 アウトカムを知る フォローアップ体制の整備 三科・河野班 統一プロトコールによるフォローアップ実施の可能な施設の割合の変化 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 回答無し 実施困難 実施見込み 実施可能 2004年 38施設 2005年 48施設 2006年 48施設 2003年出生 2004年出生 2005年出生 VLBWI VLBWI VLBWI 3歳予後調査 3歳予後調査 3歳予後調査 2008年 62施設 2009年 75施設 2 三科・河野班 脳性麻痺(CP)の合併率 (2003年出生の3歳児) 出生 在胎期間 登録数 n 3歳フォロー 3歳CP 3歳生存数 フォロー (推定) 数 n n 3歳フォ ロー率 % CPあり CP合併率 n % ~24w 202 128 91 71.1% 13 14.3% 25,26w 285 247 165 66.8% 23 13.9% 27,28w 375 346 216 62.4% 23 10.6% 29,30w 372 350 211 60.3% 14 6.6% 31,32w 263 247 131 53.0% 3 2.3% 33w~ 204 188 89 47.3% 2 2.2% total 1701 1506 903 60.0% 78 8.6% 3歳生存数:NICU生存退院+フォロー時生存 三科・河野班 DQ<70(発達遅滞)の割合 (新版K式発達検査、2003年出生の3歳児) 出生 在胎期間 3歳フォロー 3歳 3歳フォ ロー数 n 3歳フォ ロー率 % DQ<70 n 3歳生存 数(推定) n n DQ<70 合 併率 % ~24w 202 128 91 71.1% 21 23.1% 25,26w 285 247 165 66.8% 30 18.2% 27,28w 375 346 216 62.4% 24 11.1% 29,30w 372 350 211 60.3% 19 9.0% 31,32w 263 247 131 53.0% 3 2.3% 33w~ 204 188 89 47.3% 7 7.9% Total 1701 1506 903 60.0% 104 11.5% 登録数 3歳生存数:NICU生存退院+フォロー時生存 15 三科・河野班 視覚・聴覚障害の合併率 (2003年出生の3歳児) 合併率 n 対出生登録 両眼失明 片眼失明 弱視 その他 5 7 24 55 (%) 対3歳フォロー (%) 0.3 0.4 1.4 3.3 0.6 0.8 2.7 6.1 全国ELBW 3歳予後の両眼失明 の頻度(上谷班) 聴覚異常あり 合併率 0.6 合併率 合併率 n 対出生登録 (%) 対 3歳フォロー (%) 5 0.8 0.6 全国ELBW 3歳予後の聴覚障害 の頻度(上谷班) 2.4 16 介入と改善(1) 周産期因子と極低出生体重児のアウトカム 多変量解析 森 臨太郎 (大阪府立母子保健総合医療センター) 楠田 聡 河野由美 森、楠田、河野 総合周産期センター 極低出生体重児データベースの解析 (マルチレベル・ポワソン多変量解析) • 施設間格差の死亡危険度への影響 (ランダム効果による分散) 0 重症度を調整した施設間格差 の死亡危険度への影響 上記に診療の違いによる影響 を取り除くと 極低出生体重児の入院時にお ける各種重症度を示す因子で 調整しても施設間格差が有意 に死亡危険度に影響している。 影響大 0.07 [0.01, 0.13] 0.05 [-0.08, 0.19] この差は診療行為因子により有意でなくなる =施設間格差の死亡危険度への影響の一 部は診療行為の違いで説明できる 森、楠田、河野 アウトカム改善への手がかり • ある施設のデータを取り上げ、コックス多変 量解析により、全国データと比較し、死亡危 険度(リスク人日比)をアウトカムとして、この施設 の診療の安全と質向上への手がかりを探る 死亡危険度 95%信頼区間 P値 0.75 [0.47 – 1.22] p=0.25 重症度を調整後 0.51 [0.29 – 0.89] p=0.02 無調整 児の重症度による交絡因子を調整すると、この施設に入院す る児は全国の他の施設に入院する児に比べて有意に約50% の死亡危険度低下を認めた。(=優秀な施設といえる) 森、楠田、河野 当該施設の診療評価表 各因子によるこの施設の死亡危険度への影響 各交絡因子 当該因子による交 絡を調整後の死 亡危険度 0.51か らの変 化 各交絡因子 当該因子による交 絡を調整後の死亡 危険度 0.51か らの変 化 母体steroid 0.56 9.8% PDA 0.50 2.0% アプガー5<7 0.56 9.8% インダシン 0.50 2.0% 酸素 0.50 2.0% 痙攣 0.55 7.8% 挿管 0.50 2.0% IVH 0.43 15.7% RDS 0.50 2.0% PVL 0.52 2.0% Air Leak 0.52 2.0% 敗血症 0.55 7.8% 肺出血 0.49 3.9% 中心静脈栄養 0.67 31.3% PPHN 0.52 2.0% NEC 0.50 2.0% 0.50 2.0% 紫部分はこの施設 が改善すべき点 緑部分はこの施設 消化管穿孔 が優秀な理由因子 すべての有意な因子で調整後のハザード比:0.98 [95%CI 0.56-1.72], p=0.93 =この施設が全国平均よりも優秀な理由の多くはこれらの因子で説明できる 森、楠田、河野 結果から分かること この施設に入院した極低出生体重児の死亡危険度は重症度 を加味しても、その他の施設に比べて約50%低い その低い理由は強い順番に 中心静脈栄養の使用 蘇生技術(5分後アプガースコア) 母体ステロイド投与 敗血症予防 新生児痙攣予防 一方でこの施設において頻度が全国平均より13%多い脳室 内出血および50%多い肺出血の影響による死亡危険度の 相対的上昇を認めており、これを手掛かりに診療カイゼンを 試みることでさらにアウトカム向上も可能か 欠損値により検討できない項目もあり、重要課題 介入と改善(2) 個別施設による交絡因子の ベンチマーク A病院の分娩様式 分 娩 様 式 -<1500g経膣分娩の割合- 2003年 100% 90% 帝王切開 経膣( 吸引) 80% 経膣 43% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 2005年 100% 90% 80% 70% 60% 50% 20% 40% 30% 20% 10% 0% 1 3 5 7 9 11 経腟 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 経腟(吸引、鉗子) 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 帝王切開 55 57 59 A病院と 施 設 別 死 施設別死亡率(補正済) 亡率( 補正済) 27% 3 5 .0 % 2003年 30% 30% 29% 3 0 .0 % 28% 27% 27% n=2056 (37施設 2145症例) 27% 24% 2 5 .0 % 23% 22% 21% 19% 2 0 .0 % 19% 18% 18% 17% 17% 17% 16% 16% 1 5 .0 % 15% 15% 14% 12% 11% 9% 1 0 .0 % 9% 8% 8% 5% 5 .0 % 5% 4% 3% 1% 0% 0% 0% 35 36 37 0 .0 % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 (2004年 77例 死亡率 16%) 30% 2005年 (59施設 3002症例) 25% 20% 8% 15% 10% 5% 0% 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 介入と改善(3) 多施設共同ランダム化比較試験 による介入 Neonatal Research Network Japan • 低用量インドメタシンによる超低出生体重児 の脳室内出血予防試験 (2000-2007) 718 平野、藤村 選択基準に合致 50 : 除外 67 : 試験参加の呼びかけをせず 601 132 : 同意得られず 469 235 インドメタシン群 死亡 : 22 Drop out、データなし : 22 層別化因子 施設 在胎期間 性別 院内出生 / 院外出生 アプガースコア1分 234 プラセボ群 死亡 : 29 Drop out、 データなし : 18 3歳フォロー率 191 378 / 418 (90.4%) 187 26 平野、藤村 出生体重群別 N= 49 314 106 70% 60% “CP or 死亡” 50% 40% インドメタシン群 30% プラセボ群 20% 10% 0% 50% 40% “IVH 3 or 4” 30% 20% 10% 0% 400-599 600-899 出生体重(g) 900-999 第35回 小児臨床薬理学会 2008.12.6 インダシン予防投与による脳室内出血予防に関する 多施設共同ランダム化比較試験・長期予後の検討 (ロジスティック多変量解析) 1 歳半時の後遺症な き 生存 3 歳時の後遺症なき 生存 p=0.33 p=0.02 2.00 2.00 1.00 1.00 26週未満児において特にインダシン予防投与の 3歳時の後遺症なき生存への効果が明らか 2 6 週以降 0.20 2 6 週未満 全体(調整後) 全体(調整前) 2 6 週以降 2 6 週未満 0.20 (森) 介入と改善(4) 新生児蘇生法講習会 田村班 日本周産期・新生児医学会認定 新生児蘇生法講習会インス トラクター養成数 2008年12月末現在 812 名 田村班 新生児蘇生法講習会開催件数/月別 2007年7月期~2008年12月期 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 I コース Bコース Aコース 田村班 新生児蘇生法講習会 受講者職種の分類 総計 1326 14 1028 医師 看護師 252 助産師 3519 1528 救命救急士 学生 名 その他 不明 565 但し、実施報告書による記載分のみ。 I コース Aコース Bコース 812 1363 1344 名 名 名 板橋班 在胎期間別出生時体格基準値の作成 板橋班 2003-05年出生児の体重分布(男児体重) 4500 90p 50p 10p 4000 3000 2500 初産 2000 2003-2005年出生 小川ら 1500 1000 500 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 G estationa age (w k) 4500 4000 3500 経産 B irth w e igh t (g) B irth w e igh t (g) 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 G estational age (w k) 板橋班 図3-1 経膣および帝切 出生時体重(男、初産と経産、近似曲線) 男児出生体重 -経膣 v.s 帝王切開- 4500 4000 90パーセンタイル 3500 中央値 3000 10パーセンタイル 体重(g) 2500 2000 1500 1000 500 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 在胎週数 36 37 38 39 40 41 42 黒:経膣 実線:初産 橙:帝切 点線:経産 板橋班 新旧在胎期間別出生時体格基準値 4500 4000 3500 出 生 体 重 ( g ) 男児(初産) 実線:2003-2005(経膣分娩) 点線:小川ら 90パーセンタイル 50パーセンタイル 3000 10パーセンタイル 2500 2000 1500 1000 500 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 在胎期間(週) 超低出生体重児の長期予後全国調査 上谷 2005年出生超低出生体重児 3歳時予後全国調査 小児科学会新生児委員会新生児医療調査に登録した 2005年出生超低出生体重児 3067例 (衛生統計上の出生数 3115例) ↓ 生存退院 2578例 ネットワーク施設 67施設 1135例 その他の施設 221施設 1443例 ↓ 3歳時予後解析対象 ネットワーク施設 67施設 1135例 その他の施設 99施設 828例 合計 1963例 上谷 ネットワーク班施設と他の施設との比較 ネットワーク班 他の施設 調査合計 施設数 症例数 施設数 症例数 施設数 症例数 Aランク 24 654 5 144 29 798 Bランク 26 360 26 370 52 730 Cランク 17 121 68 314 85 435 67 1135 99 828 166 1963 Aランク:ELBW数20例以上 Bランク:ELBW数10~19例 Cランク:ELBW数10例未満 藤村班 総合周産期母子医療センターネットワークの展望 1. 参加施設は提示された課題に共感し・役割を遂行する意欲 と実績を示しつつある 2. NICU入院患者データベースは、施設のアウトカム指標(合 併症、生命予後、発達予後等)を比較可能な形で表現でき る。 3. NICU入院患者データベースは、アウトカムに関わる臨床因 子の解析を可能とする。 4. エンドポイントとしてのアウトカム指標を規定する特異的な臨 床的交絡因子を示すことにより、施設独自の改善課題を定 量的に示し介入根拠を与えることができる。 5. フォローアップ体制の向上に関する努力は成果を示してい る。 6. コメディカルへの蘇生技術の普及事業が成功している。
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