と、それに伴う ２３ 河内 ４７ 杉本 ７１ 中山 ９５町田 81歳 男性 処方01 セルベックスカプセル50mg 3.0cap ビソルボン錠 4mg 3.0錠 3x(朝昼夕)食後 処方02 レンドルミン錠 200mg 1.0錠 1x寝る前 処方03 テオロング錠 200mg 2.0錠 アシノン錠 150 2.0錠 2x(朝夕)食後 処方04 スピリーバ吸入用カプセル18μg 14cap 1日1回 1回1BL 専用吸入器具要 処方05 ハルナールD錠 0.2mg 1.0錠 1x(朝)食後 処方06 ロキソニンパップ100 8袋 痛い所 処方01. セルベックスカプセル 50mg 一般名：テプレノン 作用 プロスタグランジン合成酵素を活性化し、胃粘膜PGE2,PGI2の増 加によって胃粘膜を保護。 アラキドン酸 PGES PGE2 PGI2↑ 適用 • 急性胃炎,慢性胃炎の急性増悪期 胃腫瘍 • ここに作用！ 活性化！ 処方01. セルベックスカプセル 50mg 一般名：テプレノン 副作用 • 便秘、下痢、吐き気 口やのどの渇き 腹痛、腹部膨満感 肝機能異常 頭痛 発疹、かゆみなど • • • • • 使用禁忌・慎重投与 • • 使用禁忌は特になし。 妊婦に対して使用する場合は、治療上の有益性が危険性を上 回ると判断される場合にのみ投与。 使用理由 ロキソニンパップ（NSAIDs)の胃障害軽減 処方01. ビソルボン錠 4mg 一般名：ブロムヘキシン塩酸塩 作用機序 粘液分泌を促進し、痰を薄め吐き出しやすくしたり、 気道粘膜の線毛運動を活性化し痰の排出を助ける。 酸性糖たんぱく質（黄色）を溶解し低分子化 →痰を排出しやすくする 痰 適用 • 急性気管支炎、慢性気管支炎、肺結核、塵肺症 手術後 • 処方01. ビソルボン錠 4mg 一般名：ブロムヘキシン塩酸塩 副作用 • • 食欲不振、吐き気、腹痛 頭痛 発疹、蕁麻疹 使用禁忌・慎重投与 • • 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者 妊婦に対して使用する場合は、治療上の有益性 が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与。 使用理由 • 痰が出やすくなったり、止まらなくなるという慢性閉塞 性肺疾患（COPD)の症状の改善を目標としている 81歳 男性 処方01 セルベックスカプセル50mg 3.0cap ビソルボン錠 4mg 3.0錠 3x(朝昼夕)食後 処方02 レンドルミン錠 200mg 1.0錠 1x寝る前 処方03 テオロング錠 200mg 2.0錠 アシノン錠 150 2.0錠 2x(朝夕)食後 処方04 スピリーバ吸入用カプセル18μg 14cap 1日1回 1回1BL 専用吸入器具要 処方05 ハルナールD錠 0.2mg 1.0錠 1x(朝)食後 処方06 ロキソニンパップ100 8袋 痛い所 処方02. レンドルミン錠 200mg 一般名：ブロチゾラム ベンゾジアゼピン系 作用機序 ｃｌチャネルを構成するGABA-A受容体のαサブ ユニットで構成されるベンゾジアゼピン部位に 結合してGABAの作用を増強し、ｃｌチャネルの 開口頻度を増加させる。 これにより神経伝達物質の放出を抑制し、神経 の過剰活動を減弱させ、催眠鎮静効果を発揮 する。 適用 短期型催眠鎮静薬：就寝困難型の不眠症に用 いる 処方02. レンドルミン錠 200mg 一般名：ブロチゾラム 副作用 主な副作用は、残眠感・眠気、ふらつき、頭重感、だるさ、めまい、頭 痛、倦怠感等。 禁忌 • • 急性狭隅角緑内障のある者 重症筋無力症の患者 原則禁忌 次の患者には投与しないことを原則とするが、特に必要とする場合に は慎重に投与する。 肺性心、肺気腫、気管支喘息及び脳血管障害の急 性期で呼吸機能が高度に低下している場合 処方02. レンドルミン錠 200mg 一般名：ブロチゾラム 使用注意 • 高齢者への投与 少量から投与を開始するなど慎重に投与する。 （運動失調等の副作用が発現しやすい） • 妊婦への投与 できるだけ避ける事が望ましい （催奇性、新生児仮死などの報告あり） どうしても投与する場合は授乳を避ける （乳汁中への移行の実験報告あり） 81歳 男性 処方01 セルベックスカプセル50mg 3.0cap ビソルボン錠 4mg 3.0錠 3x(朝昼夕)食後 処方02 レンドルミン錠 200mg 1.0錠 1x寝る前 処方03 テオロング錠 200mg 2.0錠 アシノン錠 150 2.0錠 2x(朝夕)食後 処方04 スピリーバ吸入用カプセル18μg 14cap 1日1回 1回1BL 専用吸入器具要 処方05 ハルナールD錠 0.2mg 1.0錠 1x(朝)食後 処方06 ロキソニンパップ100 8袋 痛い所 処方03. テオロング錠 200mg 一般名：テオフィリン キサンチン系薬剤 作用機序 気管支平滑筋に直接作用し、PDE活性を阻害して細胞内 ｃAMP量を増大させることによって気管支平滑筋を弛緩さ せ、気管支を拡張する。 適用 気管支喘息、喘息性気管支炎、慢性気管支炎、肺気腫 処方03. テオロング錠 200mg 一般名：テオフィリン 阻害 処方03. テオロング錠 200mg 一般名：テオフィリン 副作用 • けいれん、意識障害…中枢刺激作用 急性脳症 横紋筋融解症 消化管出血…胃液分泌亢進 赤芽球ろう アナフィラキシーショック 肝機能障害、黄疸 頻呼吸…呼吸中枢刺激（延髄） 多尿…腎血流増加 • • • • • • • • • • • • • • 発疹、そう痒感 頭痛、不眠、振戦、動悸…ノルアドレナリン放出 悪心、嘔吐…胃液分泌亢進・嘔吐中枢刺激 食欲不振 下痢、腹痛…胃液分泌亢進 倦怠感 処方03. テオロング錠 200mg 一般名：テオフィリン 禁忌 • 本剤または他のキサンチン系薬剤に対し重篤な副作用の既 往歴のある者 慎重投与 • てんかん患者 甲状腺機能亢進症の患者 急性腎炎の患者 うっ血性心不全の患者 肝障害のある患者 高齢者 妊婦または妊娠している可能性のある婦人、産婦、授乳婦 小児 • • • • • • • 処方03. テオロング錠 200mg 一般名：テオフィリン 特徴 • テオフィリンは主にＲＴＣ（round the clock）療法で使われる …テオフィリンの有効血中濃度を維持するため、徐放性製剤を一定 間隔でのむ治療法。目標血中濃度を5～15μg/mL(2歳未満は5～ 10μg/mL)に設定してコントロールする。 ＊テオフィリンの有効血中濃度は10～20μg/mLと非常に狭いため、 徐放性製剤を使うことで血中濃度が一気に上がることを防ぎ、長時 間にわたって血中濃度を維持できる。 • 吸入薬がない ＊では、なぜテオフィリンか？ • 抗炎症効果 • 呼吸筋に対する直接作用 しかし、欧米での使用は減っている。 処方03. アシノン錠 150mg 一般名：ニザチジン 作用機序 胃粘膜のH2受容体を選択的に遮断し、強力な胃酸分泌抑制 作用を示す。 適用 胃・十二指腸潰瘍、逆流性食道炎 処方03. アシノン錠 150mg 一般名：ニザチジン 副作用 その他の副作用 • ショック アナフィラキシーショック 再生不良性貧血 汎血球減少症 無顆粒球症 血小板減少 肝機能障害 黄疸 • • • • • • • • • 発疹 便秘 下痢 蕁麻疹、かゆみ 貧血 女性化乳房 発熱 顔面浮腫 乳汁分泌 • • • • • • • 慎重投与 • 薬物過敏症の既往 肝障害 腎障害 妊娠または妊娠の可能性のある婦人 産婦、授乳婦 • • • • 処方03. テオロング錠とアシノン錠の併用 テオロング錠の副作用として、消化器潰瘍による消 化管出血が起こることがある。 これを予防するために、胃酸分泌抑制作用をもつ アシノン錠を、同時に処方したと考える。 81歳 男性 処方01 セルベックスカプセル50mg 3.0cap ビソルボン錠 4mg 3.0錠 3x(朝昼夕)食後 処方02 レンドルミン錠 200mg 1.0錠 1x寝る前 処方03 テオロング錠 200mg 2.0錠 アシノン錠 150 2.0錠 2x(朝夕)食後 処方04 スピリーバ吸入用カプセル18μg 14cap 1日1回 1回1BL 専用吸入器具要 処方05 ハルナールD錠 0.2mg 1.0錠 1x(朝)食後 処方06 ロキソニンパップ100 8袋 痛い所 処方04. スピリーバ吸入用カプセル 18μg 一般名：チオトロピウム臭化物水和物製剤 作用機序 ムスカリン受容体拮抗薬 →気管支平滑筋の弛緩により気管支を拡張する。 適用 慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎、肺気腫）の 気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解 処方04. スピリーバ吸入用カプセル 18μg 一般名：チオトロピウム臭化物水和物製剤 特徴 • β刺激薬に比べ効力・速効性とも劣るが、副作用が少 なく、効き目も落ちないので、長期の維持療法に適す。 • 長時間作用型なので、1日1回の吸入で十分な効果が えられる。 • カプセルの内容物は微細な粉末で、これを専用の吸 入器ハンディヘラーで吸入する。 ＊急性増悪の治療を目的として使用する薬剤ではなく、 急な呼吸困難には、他の速効性の吸入薬（β刺激薬）の ほうが向く。 処方04. スピリーバ吸入用カプセル 18μg 一般名：チオトロピウム臭化物水和物製剤 副作用 →主にM3遮断による • • • • • • • • • 口渇・口内乾燥、のどの刺激感、せき込み めまい 排尿障害 動悸 発疹 便秘、消化不良 心不全・心房細動・期外収縮 イレウス 閉塞隅角緑内障 処方04. スピリーバ吸入用カプセル 18μg 一般名：チオトロピウム臭化物水和物製剤 慎重投与 • • 心不全、心房細動、期外収縮 腎機能が高度あるいは中等度低下（クレアチニン クリアランス値50mL/min以下） 前立腺肥大 禁忌 • 緑内障→眼内圧を高め、症状悪化のおそれ 前立腺肥大等による排尿障害→症状悪化 過敏症 • • • 81歳 男性 処方01 セルベックスカプセル50mg 3.0cap ビソルボン錠 4mg 3.0錠 3x(朝昼夕)食後 処方02 レンドルミン錠 200mg 1.0錠 1x寝る前 処方03 テオロング錠 200mg 2.0錠 アシノン錠 150 2.0錠 2x(朝夕)食後 処方04 スピリーバ吸入用カプセル18μg 14cap 1日1回 1回1BL 専用吸入器具要 処方05 ハルナールD錠 0.2mg 1.0錠 1x(朝)食後 処方06 ロキソニンパップ100 8袋 痛い所 処方05. ハルナールD錠 一般名：タムスロシン塩酸塩 作用機序 α遮断薬（選択的α１遮断） 尿道平滑筋や前立腺のα１受容体を遮断する →尿道内部の圧力低下 →排尿障害の改善 適用 下部尿路平滑筋弛緩作用が強いので、 前立腺肥大症に伴う排尿障害に用いる。 処方05. ハルナールD錠 一般名：タムスロシン塩酸塩 処方05. ハルナールD錠 一般名：タムスロシン塩酸塩 特徴 • α１に選択的であるため、血管に対する作用が弱く、め まい・起立性低血圧などの副作用が比較的少ない。 • 前立腺部尿道に高分布のα１Ａに選択性が高い。同じ くα遮断薬であるプラゾシンやフェントラミンよりも強力 なα１拮抗作用を持つ。 • 作用時間が長いため1日1回服用でよい。 処方05. ハルナールD錠 一般名：タムスロシン塩酸塩 副作用 • • • • めまい・起立性低血圧→動悸・頻脈…α1遮断 胃不快感・悪心 かゆみ・発疹・じんましん 眠気・ぼーっとする・頭が重い・頭痛 ●まれだが重篤な副作用 • 過度の血圧低下…α1遮断 • 肝機能障害（全身倦怠感・食欲不振・悪心・黄疸など） • 依存 • 精神症状 • 一過性前向性健忘 • 呼吸抑制・炭酸ガスナルコーシス 処方05. ハルナールD錠 一般名：タムスロシン塩酸塩 使用注意 アレルギー症状が出たことのある人 起立性低血圧のある人→症状悪化のおそれ 腎疾患→副作用が出やすい 高齢者→副作用が出やすい 重い肝疾患 併用注意 • 降圧薬→低血圧 （とくにジヒドロピリジン系Ｃａ拮抗薬と併用で反射性頻脈） • 利尿薬→低血圧 • ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤（シルデナフィ ルクエン酸塩、バルデナフィル塩酸塩水和物等）→低血圧 81歳 男性 処方01 セルベックスカプセル50mg 3.0cap ビソルボン錠 4mg 3.0錠 3x(朝昼夕)食後 処方02 レンドルミン錠 200mg 1.0錠 1x寝る前 処方03 テオロング錠 200mg 2.0錠 アシノン錠 150 2.0錠 2x(朝夕)食後 処方04 スピリーバ吸入用カプセル18μg 14cap 1日1回 1回1BL 専用吸入器具要 処方05 ハルナールD錠 0.2mg 1.0錠 1x(朝)食後 処方06 ロキソニンパップ100 8袋 痛い所 処方06. ロキソニンパップ 100mg 一般名：ロキソプロフェンナトリウム水和物 プロピオン酸系NSAID 経皮吸収型鎮痛・抗炎症剤 作用機序 COX-1,2 inhibitor(アラキドン酸代謝) →プロスタグランジンの生合成を抑制 →炎症に伴う腫れや痛みをやわらげる 適用 下記疾患並びに症状の消炎・鎮痛 …変形性関節症、筋肉痛、外傷後の腫脹・疼痛 処方06. ロキソニンパップ 100mg 一般名：ロキソプロフェンナトリウム水和物 処方06. ロキソニンパップ 100mg 一般名：ロキソプロフェンナトリウム水和物 特徴 プロドラッグであり、皮膚もしくは筋肉中にあるカルボニル還元酵 素により、活性代謝物trans-OH体となる。 使用上の注意 皮膚の感染症を不顕性化するおそれがあるので、感染に よる炎症に対して用いる場合には適切な抗菌剤又は抗真 菌剤を併用し、観察を十分行い慎重に使用すること。 処方06. ロキソニンパップ 100mg 一般名：ロキソプロフェンナトリウム水和物 副作用 • • • • • • 皮膚そう痒、紅斑、接触性皮膚炎、皮疹(0.5～3％未満) 皮下出血、皮膚刺激、色素沈着(0.5％未満) 水疱、腫脹(0.5％未満) 胃不快感、上腹部痛、下痢・軟便 肝臓 AST (GOT) 上昇、ALT (GPT) 上昇、γ-GTP上昇(0.5％未満) 浮腫(0.5％未満) 禁忌 • • 本剤の成分に過敏症の既往歴のある患者 アスピリン喘息(非ステロイド性消炎鎮痛剤等による喘息発作の誘発)又は その既往歴のある患者→喘息発作を誘発のおそれ 慎重投与 • 気管支喘息の患者→病態悪化のおそれ ○以上の処方から 慢性閉塞性肺疾患 （COPD) （慢性気管支炎と、それに伴う肺気腫） の患者さんと考えました。 と、それに伴う ○慢性閉塞性肺疾患（COPD) 肺気腫、慢性気管支炎または両者の併発によ り誘起される閉塞性換気障害を特徴とする疾患 である。 • COPDは喫煙などによる気道・肺の慢性炎症の 結果、肺胞構造の破壊、気管支・細気管支の壁 肥厚や粘液の過剰生産をきたす。 • COPDの3大症状 労作時息切れ 慢性の咳 喀痰 • ○慢性気管支炎 • • • • 痰・咳が2年以上連続し、毎年3ヶ月以上継 続するものを指す。 慢性閉塞性肺疾患（COPD）に含まれる。が 肺結核、肺化膿症、気管支喘息、気管支拡 張症等の肺・心疾患を伴うものは除外する。 男性に多く、冬期に増加する傾向がある。 進行そのものは緩慢で適切な治療を行えば 問題は無いが、放置すると肺性心へ進行す る事も多いので注意が必要である。 ○慢性気管支炎 • 原因 内的要因…性（男性）、加齢、外分泌機能の低下、 アレルギー素因、呼吸器系素因等 外的要因…大気汚染、喫煙、有毒ガス、感染等 • 症状 慢性の痰（粘液性） 呼吸困難（呼気性）や労作時息切れ チアノーゼ症状（口唇・爪等） ○肺気腫 閉塞性肺疾患の一種で肺胞壁の破壊的変化を伴う疾患。 • 気道や終末細気管支から末梢にかけての含気区域が異常に 拡大する病態を示す。 • 中年以降の男性に多く発症し喫煙との関係が深い。近年増加 傾向にある。 • 進行は緩慢ではあるが、放置するとさらに肺性心に移行する。 まれに肺気腫がさらに拡張しブラと呼ばれる状態になり、さらに 重篤な呼吸器機能障害に陥る事もある。 • ※肺性心 …肺の疾患の存在による肺循環の障害によって肺動脈圧の亢進をきたし、 右心室の肥大拡張が生じる状態。肺高血圧あるいは右心系のうっ血性循 環障害が認められる。進行するとチアノーゼ、頚静脈の怒張、静脈拍動、 浮腫をきたす。 ○肺気腫 • 原因 加齢 - 中年以降に多く発症 過度の喫煙 性別 - 男2.5：女1の割合 大気汚染・有毒ガス…カドミウム等で確認 急減圧 また、慢性気管支炎との関係も疑われている。 ・ 症状 咳、痰、労作時息切れ、喘鳴、動悸、浮腫等 身体所見 - 呼気性の呼吸困難からのチアノーゼを 呈し、不安感や意識障害を併発することもある。 →よって治療には 気管支拡張薬 と 気道のクリーニングが必要 気道のクリーニング まず、 気道内をきれいにして呼吸をしやすくするために 去痰薬のビソルボン錠 気管支拡張薬 次に、 息切れや呼吸のしにくさを改善するために テオロング錠とスピリーバ 気管支拡張薬 • β2刺激薬 • テオフィリン薬←テオロング錠 • 抗コリン薬←スピリーバ 短時間作用性：発作治療薬 長時間作用性：長期管理薬 テオロング錠とスピリーバの併用 • 軽症：症状の軽減が目的→運動などの必要時に短時間作用性気管支拡張薬を使用 • 中等症：症状の軽減に加え、QOLの改善や運動耐容能の改善が重要な治療目標 →長時間作用性気管支拡張薬の定期的な使用や呼吸リハビリテーションの併用 • 重症：複数の長時間作用性気管支拡張薬の併用 • テオロング錠の副作用 消化管出血 ←アシノン錠？ 横紋筋融解による筋肉の痛み ←ロキソニン？ 81歳の患者さんなので…腰痛など？ ロキソニンの副作用に対して ←セルベックス • スピリーバの副作用 抗ムスカリンによる排尿困難 特にこの患者さんは81歳男性 ＝前立腺肥大の可能性 ←ハルナールでおさえる 最後にブロチゾラム 呼吸器疾患と高齢者には慎重投与 →なぜ処方されたのか？ • 夜は副交感神経優位になって気道が狭く なり眠りにくいのではないか →催眠薬の中でも安全性が比較的高く、超短時 間作用型に比べて中途覚醒にも効果がある。 →同時に鎮静作用もある。
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