2012年佐賀県周産期医療協議会資料 NHO佐賀病院総合周産期母子医療センター小児科高柳俊光 2012/11/27 1 最近の周産期医療の動向 ○出生数の低下；やや下げ止まりの傾向 ○低出生体重児（LBWI）の出生割合の増加 1990年：全体の6.2％ 2008年：全体の9.6％約20年で1.5倍佐賀県内では概ね750～800人/年 ○Late Preterm Baby（在胎34～36週児）の増加佐賀県内では概ね300～350人/年 2 在胎週数別出生率の変化－財団法人母子衛生研究会2008－ 1990年（％）＜24週 24－27週 28－31週 32－36週 37－41週 42週以上 0.0 0.2 0.4 3.9 93.8 1.7 0.0 0.2 0.5 5.0 93.8 0.5 251 254 512 6070 -121,152 -14,921 1,221,585 2006年（％） 1,092,674 増加数 3 早産児の在胎週数別分布－2006年日産婦周産期データベース－ 256, 2% 3432, 28% 935, 7% 2111, 17% ～在胎23週 24－27週 28－3０週 1955, 16% 2221, 18% 31－33週 34週 1436, 12% 35週 36週早産児全体に占めるLate Preterm児の割合は56％ 4 早産児の分布－NHO佐賀病院－ 2% 21% 10% 15% ～在胎23週 16% 24－27週 23% 13% 28－3０週 31－33週 34週 35週 36週早産児全体に占めるLate Preterm児の割合は50％ 5 問題点 ○LBWIもLPBも基本的にはハイリスク児。しかしその割合（実数）が増えることで、新生児病床数の増加がなければ、一次医療施設（産科開業医）で管理される症例が増加する。 ○しかし実数が増えたからと言って、児のリスクの度合いが減じるわけではない。 ⇒産科医療施設でのより適切な新生児管理が求められる。 ⇒もし産科施設での管理が困難であれば、速やかな新生児搬送が必要 ○出生体重1800（2000）ｇ以上の軽度の低体重児や、在胎週数 34週以上のLate Preterm 児は、何処でどのように管理されているのだろうか？ 6 検討項目（1）佐賀県の一次産科医療施設での新生児収容状況 ⇒2011年度アンケート調査を踏まえて（2）佐賀県の二次医療施設の新生児収容状況 ⇒2012年度アンケート調査を踏まえて 7 佐賀県の産婦人科一次施設へのアンケート調査目的；県内の産科開業施設の早産/低出生体重児の管理状況の実態を明らかにするとともに、このような児の施設内での取り扱いの現状を明らかにすること。アンケート項目； ①過去2年間の自施設における早産/低出生体重児の取り扱いの実数把握 ②仮に新生児施設が24時間365日対応可能であれば、どれくらいの体重/週数を満たさなければ、無条件に新生児治療施設へ搬送するか？ ③自施設の早産/低出生体重児の管理の実情は？ ⇒モニタリング体制、保育器内収容状況、血糖・Hctのチェックなど 8 過去2年間に自施設で管理した低出生体重児（含む早産児）の内訳－22施設/23施設－ 2000～ 2099ｇ 2100～ 2199ｇ 2200～ 2299ｇ 2300～ 2399ｇ 2400～ 2499ｇ合計 35週 5 7 7 3 2 24 36週 3 12 16 20 31 82 37週 8 13 28 48 65 162 38週以上 13 13 49 95 223 393 合計 29 45 100 166 321 661 661名/2年は佐賀県出生数の約4％ 230人/2年は当院の入院適応（122人/2年は絶対適応） 9 どれ位の低体重であったら無条件に新生児医療施設に搬送されますか？ 1, 5% 2, 9% 1, 5% 2, 9% 1, 5% 5, 24% 6, 29% 1800ｇ未満 2000ｇ未満 2100ｇ未満 2200ｇ未満 2250g未満 2300ｇ未満 2500g未満無回答 3, 14% 10 どれ位の早産児であったら無条件に新生児医療施設に搬送されますか？ 1.2, 5% 2, 9% 10, 45% 35週未満 36週未満 37週未満回答なし 9, 41% 11 このような児に対する管理体制は？（1）保育器内に収容しモニター*をつけている *；呼吸心拍モニター、SpO2モニター、ベビーセンス等（2）血糖は少なくとも生後4日間は一日複数回（少なくとも3回以上）モニタリングしている（3）低血糖（全血で40mg/dl未満）の時はブドウ糖の点滴を行っている（4）Hctを測定し、65％以上の時は多血症を念頭に置いて対応している 12 結果 100% 90% 0 4 80% 1 0 10 9 70% 60% 0 18 50% 40% 30% 18 12 12 20% 10% 無回答いいえはい 4 0% 13 低出生体重児もしくは早産児出生体重2199g（2099 ｇ）以下もしくは在胎35 週6日までに出生原則として周産期医療施設* へ新生児搬送（できれば母体搬送）が望ましいです。 *；昨年度の調査ではこれに該当する症例は佐賀県内で約35-40例あります。県内の周産期医療体制が整備されるまでは、新生児搬送はNHO佐賀病院で対応します。出生体重2200g（2100ｇ）以上かつ在胎36週0日以降で出生 **以下のモニタリング（管理体制）を取ってください。但し、全身状態や自施設での管理に不安があるときは遠慮無くご相談下さい **；基本的にモニター装着（特に早産児では必須） ①血糖は生後4時間目をめどに初回の測定を行ってください。 ②多血症や早発黄疸も考え、日齢1に必ずHct値とT.bilを測定してください（出来るだけ絞らずに採血）。毛細管血でHct70％以上の時は、末梢静脈血で再検してください。 ③SpO2は基本的に下肢で測定して下さい。そして日齢 1を超えてもSpO2≧92％を維持するのに酸素が必要なときや、生後の時間経過に伴い、SpO2の値がどんどん下がってくるとき（酸素の必要量が増す）時はご相談下さい。 14 血糖の管理法全身状態が良好であっても生後4時間目、8時間目、それ以降も生後72時間までは8時間毎に血糖を測定してください。（1）BS≦30mg/dl（この時はブドウ糖の経静脈投与が必要です）自施設で可能なときは10％ブドウ糖を3ml/kg（2.5kgだったら7.5ml）をゆっくり静脈内投与し、その後2.4ml/kg/hr（4mg/kg/分）で持続点滴を行う。これが出来ないときは搬送が必要。（2）30mg/dl＜BS≦40mg ブドウ糖もしくはミルクを5-10ml経口で授乳。1時間後に血糖を再検。40mg/dl未満ならば搬送が必要。（3）BS≧40mg/dl；BS測定を継続 Hctの管理法採血は足底血で結構ですが、スムーズな採血が望ましいです。 Hct≧70％の時は、末梢静脈血で再検し、70％以上の時はご相談下さい 15 検討項目（1）佐賀県の一次産科医療施設での新生児収容状況 ⇒2011年度アンケート調査を踏まえて（2）佐賀県の二次医療施設の新生児収容状況 ⇒2012年度アンケート調査を踏まえて 16 アンケート項目（1）2011年の貴施設での新生児患者数の受け入れ数（2）対応可能な医療行為（3）院外出生成熟児の受け入れ可能な時間帯（4）院外出生の病的新生児（成熟児）への対応可能な医療行為（5）新生児病棟の位置付け 17 在胎週数別新生児入院数唐津日赤嬉野医療社会保険好生館佐賀大国立佐賀 32週以下 1 0 0 0 7 58 33週 0 0 0 0 4 34週 2 2 0 1 4 35週 6 5 1 1 11 36週 6 12 4 3 17 5 （5） 52 5 （5） 38 43 （28） 99 小計 37週以上 15 19 （12）（17） 46 58 109 167 （-） 193 18 出生体重別入院数唐津日赤嬉野医療社会保険好生館佐賀大国立佐賀 1500g 未満 0 0 0 0 7 50 1500～ 1799ｇ 1 0 0 0 4 1800～ 2199ｇ 7 7 0 － 12 2200～ 2499ｇ 12 24 12 － 30 小計 19 31 12 － 42 － 2500ｇ以上 41 46 45 － 89 153 160 19 院外出生児の受け入れ対応時間 24時間 265日可能平日の時間内であれば可能唐津日赤嬉野医療 ○ △ 社会保険好生館佐賀大 ○ ○ 小児外科中心 ○ ○ 基本的に困難 20 対応可能な病的新生児（成熟児を原則）唐津日赤低体重早発黄疸 ○ （部分）交換輸血嬉野医療社会保険好生館佐賀大 ○ ○ ○ ○ △ ○ △ ○ 酸素投与 ○ ○ ○ ○ ○ 微量点滴 ○ ○ ○ ○ ○ 抗生剤投与 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 短期人工換気 △ 長期CPAP ○△ 長期人工換気 ○ ○ 21 新生児病棟の位置付け唐津日赤嬉野医療社会保険好生館独立病棟（看護単位も独立）佐賀大 ○ 独立病棟（小児病棟に併設）独立病棟（産科病棟に併設）産婦人科・小児科の混合病棟 ○ ○ ○ ○ 22 まとめ ◎仮に100％の新生児搬送体制であったとしても現時点では－ ○県内の産科施設の76％は2200g以上、90％は2300ｇ以上あればまず自施設で経過観察の方針でスタートする。 ○県内の産科施設の45％は35週以上、86％は36週以上あればまず自施設で経過観察の方針でスタートする。 ○多くの施設で保育器内でモニターをつけて経過観察するが、血糖やHctをモニターする施設は約半数にとどまる。 ◎新生児搬送の受け皿である新生児医療二次医療4施設の現状は－ ○24時間365日対応が可能であるのは唐津日赤と好生館（小児外科）、条件付きで可能であるのは嬉野医療センター、佐賀社会保険 ○点滴と抗生剤投与は全施設で可能、酸素投与のみで呼吸管理できれば全施設で収容可能。 ○（部分）交換輸血と短期人工換気は嬉野医療センターで可能 ○長期の人工換気は現時点では困難、この事は看護体制の影響が大きいと思われる。 23