ESH DATABANK 事故調査 Accident investigation ESH DATABANK 事故調査 安全衛生マネジメントの成功のひとつの鍵は、 公平、迅速、正確な事故調査である。これらの 調査の基本的な目的は、類似の事故の再発 を防止するために講じる基準を決定すること である。 ESH DATABANK 責任 経営層 監督者に事故防止と調査の訓練を行う。 全ての事故とけがが適切に調査されることを確実 にする。 再発防止のために即時の、長期の是正措置が取 られることを確実にする。 事故報告書をファイルに保存し維持する。 負傷した労働者に全ての必要な医療を提供する。 ESH DATABANK 責任 監督者 即時の初期事故調査を行う。 発生後、可能な限り速やかに全ての事故を経営 層に報告する。 調査に役立つ全ての証拠を収集し、保存する。 礼儀正しい専門的な方法で目撃者にインタビュー をする。 事故の罪を見つけるまたは特定しようとしない。 人々と財産を事故の二次災害から守るよう対応す る。 ESH DATABANK 責任 従業員 全ての事故とけがを直ちに監督者に報告する。 要請があれば事故調査を手伝う。 監督者に全ての危険状況とニアミス（ヒヤリ･ハット） を報告する。 ESH DATABANK 事故後の対応 監督者の関与 現場監督者は事故状況を管理下に置き、直ちに危 険を取り除くまたは抑制しなければならない。 初期段階 負傷した人物に応急手当をする。 危険を取り除くまたは抑制する。 原因を特定するために事故現場の情報を記録する。 直ちに目撃者にインタビューする。 ESH DATABANK 事故調査の原則 事故の原因 事故は通常複雑である。一つの事故に原因と なる複数の“出来事”があるかもしれない。 事故の詳細な分析は、通常3つのレベルの原 因を明らかにする。 根本原因 間接原因 直接原因 ESH DATABANK 事故調査の原則 事故は人または物が安全に吸収できない量 のエネルギーまたは危険物質を受けるときに 発生する。このエネルギーまたは危険物質が この事故の直接原因である。直接の原因は通 常1つまたは複数の危険な行動または状況、 または両方の結果である。危険な行動と状況 は間接原因または兆候である。同様に、間接 原因は通常、不十分な経営層の方針と決意、 または個人または環境の要因に起因する。こ れらは根本原因である。 ESH DATABANK 事故調査の原則 多くの事故は1つまたは複数の原因を取り除くことで 防ぐことができる。事故調査は何が起きたかのみでな く、どのように、なぜ起きたかを決定する。これらの調 査から得られた情報は、同様のまたはより重大な事 故の再発を防止することができる。事故調査員は、事 故に至った出来事の結果はもちろん、各出来事にも 興味を持つことが必要である。事故のタイプもまた調 査員にとって重要である。特定のタイプの事故の再 発または共通の原因は、特別な事故防止対策が必 要なことを示す。 ESH DATABANK 初期調査手順 多くの場合、現場監督者が事故調査の最初の 段階を行う。この最初の行動は、主に事故に 関わる原因、影響を受けた従業員と目撃者の リストの記録である。 現場監督者は従業員の作業環境と割当てら れた職務を十分に理解している。 初期調査には3つの目的がある： 可能性のあるさらなるけがと物的損害の防止 事故についての事実の収集 証拠の収集と保存 ESH DATABANK 初期調査手順 ステップ 1. エリアを安全にする。危険が存在しない限り現場を乱さない。 2. 必要な図面と写真を用意する。それぞれに注意深くラベルを貼り、 正確な記録を保つ。 3. 各被害者と目撃者にインタビューする。また事故前にいた人物と 事故後すぐに現場に到着した人物にもインタビューする。各イン タビューの正確な記録を保つ。望まれ、認められた場合、テープ レコーダーを使用する。 4. 次を決定する 事故前の異常は何か 異常の起きた場所はどこか 最初に気付いたのはいつか どのように起きたか ESH DATABANK 追跡事故調査 追跡調査はデータを分析し、再発防止のために 必要な原因と是正措置を決定するために使われ る。 ステップ 1. 初期調査で得たデータを分析する。 2. 必要であれば前のステップを繰り返す。 3. 次を決定する。 何故事故がおきたか 出来事の順番と候補となる原因（直接、間接、根本） 4. 最も可能性のある原因の決定 5. 調査後のブリーフィングを実施する。 6. 再発防止のために推奨する対策を含む要約した報告書を準備する。 ESH DATABANK 追跡事故調査 調査は、データが分析され、最終報告が完了 するまで完了しない。実際には、調査作業、 データ分析、報告書の準備は調査に費やす多 くの時間の間、同時に進められる。 ESH DATABANK インタビューの実施 経験を有する人がインタビューを行うべきであ る。全てのインタビューは、静かな人目につか ない場所で行われるべきである。可能な限り早 期に、全ての目撃者から非公式の陳述を得る ことが不可欠である。調査員は目撃者に事実を 提供するべきでない。誘導的でない質問のみを する。 ESH DATABANK インタビューの実施 調査の目的を説明し、目撃者を安心させる。 聞く、各目撃者に自由に話をさせる。専門家として、 礼儀正しく、思いやりの態度で接する。 目撃者の気を散らさずにメモをとる。目撃者の同意が あるときのみテープレコーダーを使用する。 目撃者を助けるために図面や図を使う。 目撃者の証言に従って図面にマークする。 目撃者と論議しない。 目撃者が観察事項の描写のために使う言葉を正確 に記録する。 各目撃者を確認する。（名前、住所、職業、経験など） ESH DATABANK 事故分析 事故は調査を通して解決されなければならな い問題を示す。正式な手順は、問題を特定し 解決するために役立つ。次に2つの最も一般 的な手順について説明する。：チェンジ・アナリ シスとジョブ・セーフティー・アナリシスである。 変更分析と仕事安全分析である。 ESH DATABANK 事故分析 チェンジ・アナリシス（Change Analysis） 名前が示すとおり、この方法は“変化”に焦点 を当てる。問題を解決するために、調査者は “標準”からの逸脱を探さなければならない。 予期しない変化から生じる全ての問題を考慮 に入れる。原因を特定するために変化を分析 する。この方法では、次のステップを使う。 ESH DATABANK 事故分析 1. 問題を明確にする。（何が起きたか？） 2. “標準”を明確にする。（何が起きるべきだったか？） 3. 場所を特定し、変化を描写する。（何、どこ、いつ、ど の程度） 4. 何が影響を受け、何が受けなかったかを明確にする。 5. 変化の際立つ特色を特定する。 6. 可能性のある原因をリストアップする。 7. 最も可能性の大きい原因を選択する。 ESH DATABANK 事故分析 ジョブ・セーフティー・アナリシス（Job Safety Analysis） ジョブ・セーフティー・アナリシス（JSA）は既存の多く の事故防止プログラムの一つである。一般にJSAは 仕事を基本的なステップに分け、各ステップに関連す る危険を特定する。またJSAは各危険のコントロール も処方する。ひとつのタイプのJSAはこれらのステッ プ、危険、コントロールがリストアップされた図表であ る。JSAが事故に関連する仕事に対して行われてい た場合、調査の間にJSAをレビューする。もし、それ が利用できない場合はJSAを行う。事故に至った出 来事と状況を決定するために、事故調査の一部とし てJSAを行う。 ESH DATABANK 調査報告書 事故調査は、報告書が準備され、経営層に提 出されるまで完了しない。効果的な手段とする ために、事故報告は明確で簡潔であるべきで ある。調査の目的は、将来の事故を防ぐことで ある。次のアウトラインは、事故調査報告書に 含まれるべきである情報の作成に特に役立つ。 ESH DATABANK 調査報告書 背景情報 どこでいつ事故が起きたか 誰と何が関係するか 作業していた人員と他の目撃者 事故の記述（何が起きたか？） 出来事の順序 損害の程度 事故のタイプ 作用または源（エネルギーまたは危険物質の） 討議（事故分析－どのように；なぜ） 直接原因（エネルギー源；危険物質） 間接原因（危険な行動と状態） 基本的な原因（経営方針；個人または環境の要因） 改善のための暫定の、恒久の活動のための（再発防止のための）提案 ESH DATABANK 考えられる原因 Possible Causes 明らかな事故原因は、おそらく“根本的原因 ”の兆候 である。事故を引き起こす可能性のある危険な行動 と状況の例は、 不安全行為Unsafe Acts 設備の無許可の操作 場内の走行 悪ふざけ 安全手順の不履行 安全装置のバイパス 保護具の不使用 ドラッグまたはアルコールの影響 ESH DATABANK 考えられる原因 Possible Causes 不安全状態Unsafe Conditions 人間工学上の危険 環境上の危険 不十分なハウスキーピング（５S） 通路の妨害 不適切なまたは損傷のあるPPE 不十分なマシンガード ESH DATABANK 勧告 調査の結果として次の改善の勧告が必要である。 従業員の再トレーニング 作業場所の再設計 方針または手順の見直し ESH DATABANK 記録 全ての事故報告書は、永久にファイルに保存 する。それらは適切な是正措置がとられてい ることを確実にするために上層部によって時 宜を得てレビューされなければならない。 行政に対しても規定に従い報告しなければな らない。
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