FAX 送信先：0120-605-048 ITI Membership 2015(2016/2017) 更新用注意：この用紙でお支払い頂く会費は、2015 年 1 月 1 日～12 月 31 日の年会費となります。 2 年分、3 年分をまとめてお支払い頂くと 10%-15%のディスカウントが適用されます。 Visa Master JCB American Express Diners Club ■Card holder’s name / カード名義人（カードに書いてあるとおり御記入下さい） ■Card number / カード番号（大きくはっきりと御記入ください） ■Expiry date / 有効期限（カードに記載されているとおり御記入下さい） ■Verification Code / クレジットカード認証コード（Amex はカード表面、番号右上の 4 桁、その他はカード裏面署名欄に印字の番号の下 3 桁） ■Amount due / 金額 (該当金額を○で囲んで下さい。日本円は為替レートにより変動致します) 2015 年度 CHF 350.00（約 39,900 円) 2015 & 2016 年度（10% off, CHF 70 ディスカウント） CHF 630.00（約 71,820 円) 2015, 2016, & 2017 年度（15% off, CHF 157.5 ディスカウント） CHF 892.50（約 101,745 円) *大学院生（35 歳以下、要英文在籍証明書添付） CHF 175.00（約 19,950 円) **Automatic Payment / 自動更新（いずれかを○で囲んで下さい） Yes / 希望する No / 希望しない *大学院生は、毎年証明書を提示する必要があるため自動更新は選択不可となり、会期途中のご入会でも会費は一律となります。 **ご利用するカードによっては海外でのご利用に制限があるため、自動更新ができない場合がございます。 Date / 日付 Member ID No. / メンバーID Member Name （ローマ字）メンバー名（日本語） Signature / 署名 ITI Section Japan Phone： 0120-338-755 Fax: 0120-605-048 E-mail: [email protected] www.iti-japan.org/