７．児童発達支援管理責任者と 障害児相談支援専門員の 関係と役割 柏学園 金丸 博一 まずは、「サービス管理責任者」（大人の事業所）と、 「児童発達支援管理責任者」の仕事と役割について サービス管理責任者と関連機関との連携に関すること こ の こ と は ほ ぼ 児 童 発 達 支 援 管 理 責 任 者 も 同 じ • ご本人の希望や要望を叶えていくためには、連携が必 要 • そのためには、地域の関連機関の人たちが、常に結び ついておくことが必要 • そのためには、地域の中で、ケア会議が頻繁に開かれ ていることが必要 • そのためには、地域自立支援協議会が機能しておくこ とが必要（但し、子ども支援の部会は多くの地域で人材不足） サービス管理責任者は、自事業所のケースに関するケア会議 に必ず参加することになります。また、地域自立支援協議会の 何かのメンバーになることもあるでしょう。 2 つまり・・・ こ の こ と も 大 体 は 、 児 童 発 達 支 援 管 理 責 任 者 も 同 じ • サービス管理責任者は、事業所の窓口です。 • 利用者の方が、より生き生きと暮らせるように、事業 所の役割を全うするだけでなく、もう一歩踏み出して いくための、「スイッチ」です。 • スイッチですから、そのボタンを押さないと、明かり を燈せませんよ！ 事業所長でもない、担任でもない、サービス管理責任者として の役割を常に考えていきましょう。答えは、事業所によって違 ってくることでしょう。目の前にたくさんの問題が山積みの事 業所のあることでしょう。でも、外に向かって発信しない限り は、サービス管理責任者の役割は果たしていないことになり ます。 3 まずは、外から見える工夫を！ • 事業所を利用する人の幸せを願って、まずは事業所を利用し ているときの充実を図っていくことが大切です。事業所内の 人的なスタッフでの支援に限界を感じたときは、サービス管 理責任者（児童発達支援管理責任者）の出番です！ • さらに、事業所を利用しているとき以外の時間のことも考え ていかなければなりません。 • 利用者の、一日の生活のつながり、一週間のリズム、未来へ の時間的なつながり等を、紡いでいくのは担任なのかもしれ ませんが、そのほころびや仕上げの部分で活躍するのがサー ビス管理責任者（児童発達支援管理責任者）です。 • そのためには、地域の方々、関連機関の方々に「私が○○事 業所のサービス管理責任者（児童発達支援管理責任者）です 。」とアピールしていきましょう！ 本人主体の支援 児童の場合、主訴のとらえ方に 多くのケースで「違い」が生じる （以下は、成人の方の相談支援について、語られていることです。） • まずは、主訴をざっくりととらえていきましょう。 • ニーズをしっかりと受け止め、利用者の方の本当の気持ち に寄り添ってみましょう。 • 支援者の主観なのか、そうでないか・・・。ご本人の思いな のか、ご家族の方の願いなのか・・・については、何度も振 り返ってみましょう。 • ご本人の方が、元気になっていく、勇気が出てくるプランこ そが、ご本人の方のための計画です。しかしながら、ご本 人が、「そんなことは、やりたくない！」と感じてしまう内容の 支援目標は少なくありません。あくまで、本人が納得できる 方法と、進め方で実施していきましょう。 ケースＢ １０代男性 子どもの支援におけるニーズの捉え方例 その１ 主訴からニーズや背景にあるその人の思いを捉える 主訴（訴え、要望） 夏休みに過ご す場所がない （by母親） 家にいると 奇声を夜でも あげてしまう （by母親） 家に客が来る とつばをはき かける 利用者の状況、 気になる情報 推測できること 父親は単身赴任中 で帰省は月一 どうもよく叱ら れてしまうこと ばかりしている 姉は中学二年、 学校を休みがち 母親にはよく 甘えてよく抱 きついている 母親は、イライ ラすることが、 本児の他にもい くつかある 姉が日中いると 子ども部屋に入 れなくなる 母親のことは、 おそらく大好きな のではないか （by母親） 利用者に確認しながら 二次アセスメント 子ども部屋 で、ビデオ を観ること が好き。 以前は、よ く家族で外 出していた。 父親が帰省 の時は、わ りと落ち着 いている。 姉は、よく 泣いて過ご ことがある。 ニーズ、思いの整理 ニーズ（～したい、 ～で困っている） 本人のことよ り、姉のこと が心配 笑顔のママで いてほしい （ボクの気持ち） もっとゆっくり 家で過ごしたい （ボクの気持ち） ママと一緒に 遊びに行きたい （ボクの気持ち） 子どもの支援におけるニーズの捉え方例 その２ 課題の整理表 青字は母親のニーズ、赤字は本児の気持ちを想像して言葉で表現したもの № １ ２ ３ ４ ５ 初期状態の評価 （利用者の状況・環境の状況） 支援者の気になること・推測できること （事例の強み・可能性） 手づかみで食べる のをやめてほしい 食事を用意して、挨拶をさせ スプーンを持たせると、ご飯 については数口はスプーンを 使うが、あとは手づかみにな りがちである。 スプーンを持って食べることはできている。食 べるものは限られている。スプーンを使うといっ た気持ちが持続していない。嫌いなものを除け ていくために、手づかみの方が目的に適う様子 でもある。 まだ手づかみも必要な発達の段階であること は保護者に伝えていきたい。一方では、遊び を通して、道具の操作、手先使った遊びを十 分に準備していくようにしたい。 服を着たりなど、 自分からやってほ しい ズボン・パンツは、ゴムの部 分を両手で持って足を入れよ うとし、上手く入ることも出て きた。靴は、靴穴に足先を入 れるところまでは一人ででき る。 本人としては、いろいろなことを自分からやろう としている。一方母親としては、言われなくても もっと自分でやれることが増えてほしい→一つ 一つ手をかけなければいけないことに疲労感 を感じている…といったことも考えられる。 自分からできることは、着実に増えている。 本児の成長のペースと特質を、母親にてい ねいに話をしていくことが大切。一方で、お疲 れ気味の母親に対し、まずはその気持ちを 共感していく時間を取っていくようにしたい。 トランポリンでの ジャンプと、ブラン コなどの揺れる遊 具で遊べるように なってほしい 園での同様の遊具では、興 味を持ち、姿勢の保持も上手 になりつつある。荒々しいくら いの刺激を好んでおり、十分 に左記の遊具は楽しめている。 歩行時のふらつきや転倒しやすいところを気に して、筋力やバランス感覚がつけばと思い、母 親は左記のような願いを表記したのではない か？一方で、家庭ではダイナミックな動きの遊 びをしてあげる人がいないため、家でできない ことをやってほしいという思いからの願いだとも 考えられる。 まず、体を使った遊びを中心とした個別指導 を実施し、本人が楽しんでいる姿を見せてい きたい。一方では、視線の使い方、目による 手足の動きの制御等の状態について説明し、 家庭でもすぐにできる有効な遊びを紹介した い。 気持ちが落ち着く 場所や楽しいあそ びをもっとやって ほしい スウィングに乗せて激しいくら いの揺れや回転を好むことと、 強く抱きしめられ、強めにくす ぐられることで快の表情を示 している。 感覚的に求めている刺激があり、椅子や部屋 の隅など、工夫をしていくことで、落ち着く場面 が増えたり、一方では集中できる場面が増えて いくのではないか。 本児の感覚嗜好をさらに詳しく調べていくとと もに、教室での環境、家庭内での環境につい て、具体的にどのようなコーナーや物を準備 した方が良いか検討していきたい。 楽しかったこと、好 きなことを、もっと ゆっくりと見てみた い 興味のある物が見つかるまで は、職員の背におぶわれた 状態を求める。集いでは、着 席して好きなペープサートを よく見ている。 関心のあることについては、よく注目できており、 本児にとって、どういったものが、視覚的に関 視覚的な情報はしっかりと入力できていると考 心のある風景や日常的な場面や興味のある えられる。 物となるのかについて、比較検討し、見本の 示し方（視覚的な情報が入りやすい角度や 7 位置等）と、環境の設定について考えていき たい。 意向等ニーズの把握 解決すべき課題 エンパワメント 児童の場合、まずはご家族、特に母 親に元気になっていただくための工夫と 職員の専門的知識が必要です。 • 「障がいがあるって、大変なこと！だって、障がいのことばかり に注目されて、私のことは少しも見てくれないんだもの！」 もっと私のことを見て！という声が聞こえてきます。 • ほんのささやかな望みさえ、実現できずにいる方がたくさんい ます。成功体験が少なすぎて、積極的になれないばかりか、 あきらめることの連続。ついには希望を持つことを避けてしま うような生活を強いられてきた方がたくさんいます。 • ちょっとした工夫と、ちょっとした体験から、少しずつ本当の気 持ちに気付いていただき、元気になっていただきましょう！自 分に選択肢があることに気付いてもらい、自分で決める勇気 を持っていただきましょう。そのためには、５年、１０年のお付 き合いが必要となる場合もあると思います。たっぷりと、時間 をかけていきましょうね！！ 障害のある人が普通に暮らせる地域づくり （目指す方向） 重度の障害者でも地域での暮らしを選択できる基盤づくり ・安心して暮らせる住まいの場の確保 ・日常生活を支える相談支援体制の整備 ・関係者の連携によるネットワークの構築 連携 地域社会での普通の暮らし 福祉 施策 労働 施策 住宅 施策 関係者の連携によるネットワーク （自立支援協議会） まちづくり 施策 バス 安心して暮らせる住まいの場 行政 映画館 グループホーム 障害者就業・ 生活支援センター 企業 自宅 電車 入所施設 地域移行 アパート 希望・ ニーズ 障害福祉サービス事業所 レストラン 病院 デパー ト 商店街 郵便局 宅建業者 医療機関 学校 相談支援事業者 日常生活を支える相談支援 公園 銀行 9 サービス提供プロセスの連携イメージ －本人を中心において－ 相談支援専門員による「つながる」支援 相談支援 専門員 トータル プランの 作成 相 談 受 付 ア セ 課ス 題メ ン 分ト 析 障害程度 区分認定 Aさん サービス管理 責任者 サ むー 、ビ 個 別ス 支等 援利 総用 合計 計画 画案 案の 作 の成 検 討を 含 支 給 決 定 相 談 支 援 時 の 状 況 把 握 （ 本 人 を 中 心 と し た 、 サ ー ビ ス 担 当 者 と の 会 議 ） 個 別 支 援 統 括 会 議 の画 作を 支 成含 給 む決 、定 個時 別の 支サ ー 援ビ 総ス 合等 計利 用 画計 ア セ ス メ ン ト 個 別 支 援 会 議 個 別 支 援 計 画 の 作 成 サ ー ビ ス 利 モ ニ タ リ ン グ ・ 評 価 終 結 用 個 別 支 援 計 画 の 実 施 中 間 評 価 と 修 正 終 了 時 評 価 ①地域でサポートするための チームを作り、ネットワークを組 織する。 ②本人や環境、生活全体に関す る様々な情報や知識、技術の共 有、ニーズ、支援方針を確認して 統括する 本人、支援者が混乱し ないように障害特性の 理解、適切な支援方法 を共有する ①サービス利用計画をもとに、 事業所内で個別支援会議を開き、 個別支援計画を作成する。 ②それぞれのサービスの提供状 況、目標の達成状況、本人の状 況について評価を共有する サービス管理責任者による「深める」支援 参考までに・・・、 よ事 っ業 て所 、の 輪 のあ 大る き地 さ域 は、 変事 わ業 る所 こと とし でて しの 立 ょち う 。位 置 等 に 相談支援の仕事とは？ 地域づくり 参考までに・・・、 相談支援の仕事とは？その２ ケアマネジメントのイメージ 時間 ストーリーA ケ ア マ ネ ジ メ ン ト １ ストーリーB ケ ア マ ネ ジ メ ン ト １ 継 続 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト １ 継 続 ケ ア マ ネ ジ メ 新ン たト な２ ニ再 ー開 ズ ケ ア マ ネ ジ メ ン ト ２ 継 続 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト ２ 継 続 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト ３ 確 認 も 含 め て ここからが本題です！ 乳幼児、児童のケースで確認しておきたいこと • 本人のニーズって何？＝声なき声をきく感性。同じ人間ですか ら、当然ながら思いはあります。 • 保護者の意見は、大切に受け止めていきますが、保護者のニ ーズをそのまま支援目標とするのでは、いけません。誰のため の支援？ • 発達・成長における評価、専門的な視点も必要です。 • 家族の方を支える視点は重要です。 • 自事業所での「サービスの囲い込み」にならないように！２，３ 年後までを見通し、こどもがどういう状態になるのを目指して いるのか？事業所としてのポリシーは？ ☆つまり、以上のような様々なことをバランスよく、整理しつつ、 支援目標を立てることが必要です。 障害児相談支援の特徴について （大人の相談と比べて） ① 乳幼児期における行政機関の高い関与性 ② ニーズ主体の複数性（子どもの発達ニーズと保護者ニーズ） ③ 保護者ニーズの優位性（保護者ニーズは子どもの福祉のため） ④ 相談支援の多様性（子育て相談、発達・療育相談・・・） ⑤ 相談機関の二重性（入所・虐待は児相、障害児支援は市町村。市町 村内の所管部署も） ⑥ 関係機関の多数性と変動性（関係機関が複数で、短期間で変動） ⑦ 主訴の曖昧性（サービス利用から相談が始まることは稀である） ⑧ 発達の可塑性（診断前、療育後にキャッチアップすることもある） ⑨ 計画と利用提供事業者関与の順序性（療育機関に先に関わることも 多い） （光真坊 前障害児支援専門官の報告より） 乳幼児期における障害児相談支援専門員は • 地域の子育て支援ネットワークの一員としての役割を担う • 地域及び圏域の療育機関に関する情報を細かく知る • ノーマライゼーション、インクルージョンについての意識を持ち 、地域のあらゆる子育てに関する資源にも目を向ける • アセスメントに関する情報を、可能な限り複数の所から得る • 養育者の養育に関する価値観とその環境を細かく観察した上 で、子どもの発達の支援として、ベターな選択肢をいくつか準 備し、療育的な支援を中心とした利用に関する計画をたてる • サービス利用に関する計画を立てる際、何度も各児童発達管 理責任者等との連携を持ち、各事業所が納得できるようなプ レゼンテーションができる力量を持つ 学齢期における障害児相談支援専門員は • 地域の療育支援・特別支援教育ネットワークの一員としての 役割を担う • 地域及び圏域の学齢期における療育機関に関する情報を細 かく知る • ノーマライゼーション、インクルージョンについての意識を持ち 、地域のあらゆる社会資源にも目を向ける • アセスメントに関する情報を、可能な限り複数の所から得る • 養育者の養育に関する価値観とその環境を細かく観察した上 で、子どもの発達の支援として、ベターな選択肢をいくつか準 備し、サービスの利用に関する計画を立てる • サービス利用に関する計画を立てる際、何度も特別支援教育 コーディネーター等との連携を持ち、各関連機関が納得でき るようなプレゼンテーションができる力量を持つ 乳幼児期における児童発達支援管理責任者は • 地域の療育支援ネットワークの一員として重要な役割を担う。 また、保健師との連携を常に持ち、できれば健診のフォロー体 制の構築に寄与する • 地域及び圏域の療育機関の中で、自事業所の地域での役割 と立ち位置を常に意識する • ノーマライゼーション、インクルージョンについての意識を持ち 、退園の可能性とその時期をイメージする • アセスメントに関し、自事業所のスキルを高める • 担当の作成した支援計画について、家族への支援と子どもへ の発達支援がバランスよく考えられているか等をチェックし、 モニタリングの時期が適切かを判断する • 事業所の窓口であり、送り出した後のアフターケアの責任者と しての自覚を持ち、障害児相談支援専門員に必要な情報を提 供していき、自らも支援会議等に出席する 学齢期における児童発達支援管理責任者は • 地域の特別支援教育ネットワークの一員として重要な役割を担う。 また、特別支援教育コーディネーターとの連携を重視し、特に進級 、進学の際に関係者との連携に努める • 地域及び圏域の療育機関と放課後支援機関等の中で、自事業所 の地域での役割と立ち位置を常に意識する • ノーマライゼーション、インクルージョンについての意識を持ち、将 来の社会生活のために必要なスキルを意識する • アセスメントに関し、自事業所のスキルを高める • 担当の作成した支援計画について、保護者のニーズだけに対応し た支援計画にならないことと、子どもへの発達支援の視点も組み 込まれているかを等をチェックし、モニタリングの時期が適切かを 判断する • 事業所の窓口であり、送り出した後のアフターケアの責任者として の自覚を持ち、障害児相談支援専門員に必要な情報を提供してい き、自らも支援会議等に出席する 児童期において全般に留意すべきこと • • • • 児童期における人権、権利擁護について見識を持つ。 児童期は虐待の実態が見えにくい面が多い。 児童虐待の実態と、その対応については細かな配慮を要す。 ケースの状況によっては、児童相談所との連携を中心として、支援 を進めていくことが必要。＝保護者のニーズを切り離して、支援を 考えていくべきケースがある。＝「措置」に向けた選択肢を用意す ることと、そのための支援の進め方に関する知識は必要。 • 児童入所・児童養護施設の実態について、事業所ある地域及び相 談支援の担当の地域だけでなく、障害福祉圏域はもちろんのこと、 圏域外、都道府県内の情報を知っておく必要がある。 • 障害者手帳の対象外となる児童への支援ニーズの割合は高くなっ ていく一方だが、その中でも発達障害に関することは、最新の知識 と情報を得ていく意識が必要。 障害のある子どもが育つ地域づくり （目指す方向） 重度の障害児でも地域で元気に育つ地域づくり ・保護者が安心して育てられる医療・福祉・教育サービスの充実 ・子どもとその家族の日常生活を支える相談支援体制の整備 ・関係者の連携によるネットワークの構築 連携 地域社会で元気に育つ暮らし 福祉 施策 子育て 施策 教育 施策 関係者の連携によるネットワーク （自立支援協議会 子ども部会） まちづくり 施策 遠くの公園 安心して暮らせる住まい 家族でドライブ 保健センター 行政 自宅 学校 子育てサークル 児童入所施設 いっぱい遊 びたい！ 近くの公園 児童館 児童発達支援事業所 病院 教育委員会 習い事 近所 医療系療育 機関 幼稚園 児童相談所 相談支援事業者 日常生活を支える相談支援 保育所 民間のことばの教室 • 障害児相談支援専門員の作成した障害児支援利用 計画は、子どもがこれから必要とする日々の生活を 週間スケジュールとして表現したものです。なぜ、そ のような生活を必要としているのかの理由を明確に 記述したものでもあります。特に必要とする公的な福 祉サービスについては、その支給量の根拠について わかり易く、端的に示す必要があります。 • 児童の発達支援に関して、幅広い専門知識を持ち、 各関連機関に信頼を得た障害児相談支援専門員は 、子どもの発達について、具体的な支援目標を提示 していくことが可能だと思います。しかしながら、細か な配慮とバランス感覚を持った障害児相談専門員は 数少ないことと思います。 児童発達支援管理責任者は・・・ • 障害児相談支援専門員の示した障害児支援利用計 画もとに、自事業所が展開するサービスを必要なだ け、子どもとその家族に提供することになります。 • 事業所が提供するサービスについての具体的な個 別の支援計画を担当に作成させ（あるいは自身が作 成し）、家族の承諾を得て、適切にサービスが自事 業所で提供されているかをチェックし、モニタリング時 などに障害児相談支援専門員にサービス提供の状 況を報告していく、といった流れが、主な児童発達支 援管理責任者と、障害児相談支援専門員の関係と 理解しておきましょう。 児童発達支援管理責任者は・・・ • 発達支援と家族支援として「深める」支援を展開 していくための事業所の責任者です。 障害児相談支援専門員は・・・ • 家庭と児童期における関連機関（保健師・幼稚園・学 校等）とを「つなげる」支援を展開していくための地域 の責任者です。
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