JAHIS 平成１６年度業務報告会電子レセプト１０年間の総括平成１６年７月２日医事コンピュータ部会電子レセプトワーキング菊地浩人 1 JAHIS 医療ＩＴ化の主役『電子レセプト』平成１３年１２月厚生労働省にて、「保健医療分野の情報化に向けてのグランドデザイン」が公表 ●電子カルテシステム普及目標平成１６年度までに全国の二次医療圏毎に少なくとも一施設は電子カルテの普及を図る平成１８年度までに４００床以上の病院の６割以上に普及、全診療所の６割以上に普及 ●レセプト電算処理システム普及目標平成１６年度までに全国の病院レセプトの５割以上に普及平成１８年度までに全国の病院レセプトの７割以上に普及レセプト電算処理システム（医科）のみでなく、各種保険制度での『電子レセプト』の気運が高まっている。 2 JAHIS 『電子レセプト』の種類と状況種類（保険制度）医療保険歴史と状況医科昭和６３年に技術評価試験が始まって以来、診療所、小病院を中心にパイロットスタディ、地域指定への展開を行い、大病院技術評価試験を経て、現状、全都道府県でのレセ電算導入、大病院参加を実現。本年度はＤＰＣもレセ電算請求を開始。調剤平成１３年末に本請求開始。以後、順調に導入が進み、平成１６年５月請求分（基金）で３２．８％のレセプトが電子レセプトとして請求されている。歯科平成１５年、厚労省と日歯でレセ電算推進の方針固まる。現状、マスタの整備等、電子レセプト請求に向けた準備作業中。介護保険平成１２年４月の介護保険制度開始から電子レセプトによる請求を展開。現状、オンライン請求（約７０％）を中心に全体の９０％以上が電子レセプトとして請求。 3 JAHIS 医科における電子レセプト（１）年月電子レセプトのあゆみ医事コン部会の取り組みＳ６３初技術評価試験用システム開発に着手Ｓ６３秋技術評価試験開始（４県６地区・１３医療機関にて）参加メーカを取りまとめ、共通的な問題を厚生省等に提言し、的確な改善策を検討・実践Ｈ３／１０パイロットスタディ開始（１６医療～機関にて）パイロットスタディに積極的に協力Ｈ４／１２日医・厚生省主催の基本マスター懇談会発足レセ電算のポイントはマスタの標準化・メンテであることを提言し、左記懇談会が発足医事コンからも懇談会に参画Ｈ５／１２基本マスター（診療行為）Ｖー１リリースＨ９／１０パイロットスタディから本稼動へ（兵庫県、船橋市が地区指定）Ｈ８～９標準マスターを開発（基本マスターにチェック情報を付加）大病院のモデル実験実施（１０病大病院での課題・対策を厚生省に提言、今日の基礎を築く院） 4 JAHIS 医科における電子レセプト（２）年月Ｈ１１／４電子レセプトのあゆみ医事コン部会の取り組み審査支払機関受入体制整備Ｈ１２／１０鳥取県にて、全国初の基金主催・レセ電算説明会を実施以降、積極的にレセ電算説明会（調剤含む）に参加・説明Ｈ１３／１レセ電算導入マニュアル完成Ｈ１３／１２厚生省が「医療保険分野の～グランドデザイン」を公表Ｈ１４／６新傷病名マスターの提供・適用新傷病名マスターへの切換等、開始意見・具申Ｈ１４～包括評価に関わるデータ収集をレセ電算コードにて実施Ｅ、Ｆファイル等、データ収集の仕様検討に参画Ｈ１６／４～新記録条件仕様ＤＰＣレセ電算対応（６月～）診断群分類ＷＧにて検討を行い、厚労省等へ意見・具申 5 JAHIS 医科における電子レセプト（３） 2500 レセプト件数の比率としては、医療機関全体：５．９％ 2000 病院 1500 診療所：１０．３％病院厚生労働省グランドデザイン病院レセ電算導入 1790 Ｈ１６年度・・・５割以上 1000 Ｈ１８年度・・・７割以上 853 500 598 0 193 12 H11/4請求分 225 16 H12/4請求分 250 16 H13/4請求分 450 65 H14/4請求分 143 H15/4請求分 H16/4請求医科・レセ電算普及状況（医療機関数）・・・支払基金受付分 6 JAHIS レセプト電算処理医科システム支部別普及状況％ 17.0 16.0 15.0 14.0 13.0 12.0 11.0 10.0 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 （平成１６年５月基金受付分）東北・北海道（4 . 3 % ）北海道青　森岩　手宮　城秋　田山　形福　島関東・甲信越 (6.9%) 4.9% 4.5% 6.4% 3.9% 2.0% 4.3% 2.8% 全国普及率ブロック普及率茨　城栃　木群　馬埼　玉千　葉東　京神奈川新　潟山　梨長　野 6.0% 9.0% 9.0% 7.5% 9.6% 5.2% 7.4% 5.3% 6.5% 6.0% 東海・北陸 (5.9%) 近　畿 (5.7%) 富　山 12.7% 石　川 5.3% 福　井 6.9% 岐　阜 6.7% 静　岡 5.6% 愛　知 4.9% 三　重 4.9% 滋　賀 8.1% 京　都 3.9% 大　阪 3.2% 兵　庫 11.4% 奈　良 4.0% 和歌山 1.9% 富石福岐静愛三山川井阜岡知重滋京大兵奈和賀都阪庫良歌山中国・四国 (7.5%) 鳥　取 16.8% 島　根 6.4% 岡　山 12.6% 広　島 4.2% 山　口 4.2% 徳　島 10.7% 香　川 4.9% 愛　媛 6.3% 高　知 9.1% 九　州 (4.8%) 福　岡佐　賀長　崎熊　本大　分宮　崎鹿児島沖　縄 2.4% 6.7% 7.0% 7.3% 7.3% 4.2% 3.2% 8.6% 全国普及率（６．０％）北青岩宮秋山福海森手城田形島道茨栃群埼千東神新山長城木馬玉葉京奈潟梨野川鳥島岡広山徳香愛高取根山島口島川媛知福佐長熊大宮鹿沖岡賀崎本分崎児縄島 7 JAHIS 調剤における電子レセプト（１）スムーズなシステム開発、ユーザ展開・調剤システム、医科システムの合同で仕様検討（医科の経験を生かした展開）・調剤は制度的に「電子レセプト」としてわかりやすい・調剤薬局に対するメリットが明確２年半でレセ件数の３２．８％がレセ電算対応・特に新潟県では約７０％という高い普及率をあげている 8 JAHIS 調剤における電子レセプト（２） 10000 Ｈ16年5月現在でレセ件数による普及率32.8％ 9000 8000 調剤薬局 7000 6000 請求開始から約1年半でレセ件数による普及率10.5％ 5000 9308 4000 3000 2000 Ｈ13年12月東京都内の6 薬局で本請求を開始 2524 1000 0 6 H13/12請求分 69 H14/4請求分 H15/4請求分 H16/5請求調剤・レセ電算普及状況（調剤薬局数）･･･支払基金受付分 9 JAHIS 80.0 レセプト電算処理調剤システム支部別普及状況（平成１６年５月基金受付分）％関東・甲信越 (36.8%) 東北・北海道（3 2 . 9 % ）北海道青　森岩　手宮　城秋　田山　形福　島 70.0 60.0 茨　城栃　木群　馬埼　玉千　葉東　京神奈川新　潟山　梨長　野 35.6% 37.9% 39.7% 30.8% 23.4% 39.4% 22.5% 全国普及率近　畿 (26.9%) 東海・北陸 (31.2%) 富　山石　川福　井岐　阜静　岡愛　知三　重 21.8% 26.8% 37.0% 29.3% 30.2% 38.7% 39.7% 69.3% 31.8% 30.6% 滋　賀京　都大　阪兵　庫奈　良和歌山 52.4% 21.8% 30.7% 42.8% 25.0% 29.4% 31.9% 九　州 (28.5%) 中国・四国 (32.4%) 鳥　取島　根岡　山広　島山　口徳　島香　川愛　媛高　知 42.9% 29.9% 18.6% 30.3% 45.8% 19.0% 福　岡佐　賀長　崎熊　本大　分宮　崎鹿児島沖　縄 51.4% 16.5% 23.8% 41.4% 25.7% 28.4% 29.7% 35.9% 21.7% 50.0 17.7% 30.1% 54.1% 20.6% 47.0% 34.1% 14.1% 49.9% 全国普及率３２．８％ブロック普及率６ 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 北青岩宮秋山福茨栃群埼千東神新山長富石福岐静愛三滋京大兵奈和鳥島岡広山徳香愛高福佐長熊大宮鹿沖海森手城田形島城木馬玉葉京奈潟梨野山川井阜岡知重賀都阪庫良歌取根山島口島川媛知岡賀崎本分崎児縄道川山島 10 JAHIS 歯科における電子レセプト •平成１５年、厚労省と日歯でレセ電算推進の方針固まる。 •現状、マスタの整備等、電子レセプト請求に向けた準備作業中。 •今年４月に、ＭＥＤＩＳより標準歯科病名マスターの提供開始。 •今年７月に、厚労省、日歯、支払基金本部、国保中央会、ＭＥＤＩＳ、ＪＡＨＩＳの６者における打合せを開催予定。 •歯科システム委員会内に歯科電子レセ分科会を立ち上げる。（歯科シス委員会、（医科）電子レセＷＧのメンバで構成）歯科レセ電算対応に対して、一層の加速が予想される 11 JAHIS 介護報酬請求における電子レセプト（１）介護保険請求の開始当初からの電子請求を意識し仕様検討。医事コン部会としても、以下の内容に対して国保中央会に協力。・用語・コード、マスター等の標準化・介護報酬請求マスターの整備・介護報酬請求インタフェース仕様の明確化具体的に１）介護報酬請求ワーキンググループ活動２）介護保険対策室の設置と対応３）医事コン部会メンバへの迅速な情報提供サービスの提供活動４）審査エラーチェック対策５）介護標準マスターの開発に協力等、介護報酬請求での『電子レセプト』の実現・維持に協力。 12 JAHIS 介護報酬請求における電子レセプト（２）紙レセプト 5% 磁気媒体 22% オンライン磁気媒体紙レセプトオンライン 73% 介護報酬請求の請求方法の割合について（東京都国保連での平成１６年１月受付分） 13 JAHIS 電子レセプトとマスター（１）「標準化」の重要性・医療情報を医療機関間、医療機関と行政、医療機関と患者の間で共通利用するために「用語」、「コード」、「様式」の『標準』が重要「標準」の備えるべき条件・目的への適合性・入手の容易さ・普及度・維持管理体制今後の標準化への提言・医療のＩＴ化が推進されているこの機会に「用語・コードの標準化」の実現が必要 14 JAHIS 電子レセプトとマスター（２） ≪用途によるマスターの分類≫ 使用目的該当するマスター標準名称レセプト電算処理システム・レセプト電算処理システム（基本マスター）傷病名／修飾語マスター診療行為／コメントマスター医薬品マスター特定器材マスター ★厚生労働省介護保険請求システム・介護給付費単位数標準マスター医療情報システム（電子カルテ、オーダリング）・標準病名マスター・標準歯科病名マスター・標準手術・処置マスター・標準検査マスター・標準医薬品マスター・医療材料データベース ★ＭＥＤＩＳ物流管理・標準医薬品マスター・医療材料データベース ★国保中央会 ★ＭＥＤＩＳ 15 JAHIS 医療保険制度と電子レセプト診療報酬改定とレセ電算・技術評価試験、パイロットスタディを行っている段階では、レセ電算にとって改定は、従来より作業量（工数）が増大されるものと考えられていた。 ⇒ 長年の知識と経験からの各種対策により、改定の困難な部分をポジティブに捉え、疑義解釈の明確化、審査支払機関とのコミュニケーションの円滑化により、良好な改定対応が進められるようになってきた。「点数表の解釈」のディジタル化・「点数表の解釈」と関連法規の明確化を目指し、文章表現を論理的図式表現（ディジタル化）の実現に働きかけ。 ⇒ 平成９年、ディジタル緑本として社会保険研究所より発刊 16 JAHIS 今後の展望（オンライン請求への展開）医療機関医事コンピュータ部会は、標準今後とも電子レセプト普及と共電子カルテ医事会計マスター群に歩み・成長していきます。電子レセ・仕様ご清聴ありがとうございました。レセ電算データ（直接請求）審査、チェック結果増減点連絡票決定通知書等審査、チェック結果増減点連絡票決定通知書等レセ電算データレセ電算データ保険者審査支払機関再審査関連情報等 17