レセプト電算処理システム（調剤）

レセプト電算処理の現状と今後の展望
レセプト電算処理の概要
レセプト請求のオンライン化
神奈川県社会保険診療報酬支払基金
..
1
レセプト電算処理システムとは
レセプト電算処理システムは、診療報酬の
請求を紙レセプトに代えて、電子媒体に収
録したレセプト（電子レセプト）で提出を行う
ことができる仕組みを整備したものです。
2
レセプト電算処理システムの流れ
医療機関
審査支払
機関
.
保険者
.
.
.
磁気
レセプト
.
磁気
レセプト
.
.
紙
レセプト
.
.
.
医療機関、審査支払機関及び保険者を通
じて一貫した整合性のあるシステムを構築
し、業務量の軽減と事務処理の迅速化を
実現することを目的としています。
3
レセプト電算処理システムの効果
導入前
レセプトの印刷
16時間
.
.
導入後
続紙の貼付
･仕分業務
.
導入前
.
.
.
8時間（＊院内審査用）
20時間
.
.
.
導入後 2時間
.
返戻分・国保分自治体単独医療用紙の仕分け業務
.
レセプトデータの導入前
機械チェック
病院（280床）
の実例
.
.
.
.
導入後
.
3時間30分
.
4
.
正確なレセプト提出ができます
■事務的な事由による返戻率の対比
医療機関全体の平均
.
レセプト電算処理システム参加医療機関の平均
 レセプト電算処理システムでは、患者の生年月日
に基づく加算事項や同一月に併せて算定できない
事項などの点数算定上のチェックポイントを標準
仕様として定めています。この標準仕様を取り入
れることにより、必要事項の記録もれ、点数や算
定ルールの誤りなどが確認できますので、より正
確なレセプトが提出できます。
5
.
診療報酬改定時のマスタ改定作業
レセプト電算処理システム導入前
（平成１４年４月改定）
.
＜改定時の主な作業＞
.
.
.
レセプト電算処理システム導入後
（平成１６年４月改定）
.
.
.
＜改定時の主な作業＞
.
･新設項目及び算定要件の
変更等についての洗い出し
･旧点数の点数マスタから
新点数への読み替え、
入力、確認作業
.
･基本マスタの活用による
作業の軽減
.
.
.
病院（170床）
の実例
.
.
･点数計算の確認
･点数計算の確認
.
.
6
.
導入スケジュール
1月
.
２月
３月
.
システム適用準備期間
.
４月
.
システム
構築
.
.
５月
.
確認試験
期間
.
.
.
確認試験実施
.
稼動
.
移行作業にかかる期間は、審査支払機関との
確認試験を含め概ね診療所で２か月、病院で
３～６か月程度かかっているのが通例です。
7
請求手続き
準備作業
･システム移行
確認試験
.
･確認試験の分析及び修正
.
･｢確認試験依頼書」提出
磁気
.
.
･「光ディスク等を用いた
.
請求開始
.
.
.
請求関する届け出」提出
.
 システム移行作業が終わりましたら、移行が正しく
行われているかを確認するため、審査支払機関と
の「確認試験」の実施をお勧めします。確認試験
が良好に終了しましたら、電子レセプトを開始する
ための「光ディスク等を用いた請求に関する届出」
を審査支払機関に提出してください。
8
確認試験の流れ
医療機関
.
確認試験依頼書提出（２０日まで）
審査支払
機関
.
確認試験実施連絡書送付（月末まで）
.
.
試験用磁気媒体提出（試験日の前日まで）
結果を連絡
.
.
9
.
確認試験依頼書
磁気レセプト確認試験依頼書
.
磁気テープ等を用いた請求を開始するにあたり、確認試験を受けたいので次のとおり依頼します。
依頼回数新規・回目医療機関コード
.
.
.
０１０００１０
.
保険医療機関名
基金診療所
.
保険医療機関所在地
〒231-8534
.
.
.
.
.
.
.
電話番号. 045-661-1021
.
.
.
.
横浜市中区山下町３４番地
.
メーカー名
磁気媒体
.
.
基金システム
ＦＤ（３．５インチ）
機種名
.
・
ＭＯ
.
.
ＰＣＡ１４００１
見込件数.
.
５００件
.
10
確認試験実施連絡書
磁気レセプト確認試験実施連絡書
.
１９年 7 月２０日にご依頼のありました確認試験につきましては、次により実施いたします。
平成
なお、ご提出いただく磁気媒体の貼付ラベルの余白に「試験用」と朱記されますようお願いします。
.
8月１０日まで
１磁気レセプトの提出期日
２磁気レセプトの提出先
.
神奈川県社会保険診療報酬支払基金
8月１１日
8 月１５日
３確認試験の実施予定日
.
.
４試験結果のリスト等の発送予定日
.
５その他
「光ディスク等を用いた請求に関する届出」を提出する場合は、磁気レセプトでの請求
.
を開始する月の前月２０日までにお願いします。
.
11
.
請求に関する届出
光ディスク等を用いた請求に関する届出
.
電子計算機を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に適合する磁気テープ等を
開始
.
.
用いた請求を中止るすことに関し、「療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」の規
変更
平成１９年 8月１日
定に基づき届出します。
住所横浜市中区山下町３４番地
印
開設者
支払
太郎
（審査支払機関名）御中
氏名
.
.
.
.
.
.
支
払
.
.
.
.
.
.
点数表区分医科医療機関コード０１０．００１．０電話番号
045-661-1021
医療機関名
郵便番号
基金診療所
〒231-8534
医療機関所在地
横浜市中区山下町３４番地.
機
種
名
（メーカー名）
プログラム名称
（メーカー名）
ハード、ソフト一体型の名称（メーカー名）
基金システム
氏名又は名称（代表者名）
プログラム作成者
住
所
請求開始・中止・変更年月平成１9 年 9 月請求分から. 磁気媒体（記録形式）
※受付印
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
（適用）
.
.
（ＭＳ－ＤＯＳ／ＣＳＶ形式）
ＭＯ・ＦＤ３．５インチ
.
.
.
12
レセプト電算処理システム普及状況（全国版）
関東・甲信越
( 2 4 .0 % )
茨　城
20.3
%
東北・北海道
( 21.9 % )
北海道
23.5
%
青　森
岩　手
18.5
27.5
%
%
宮　城
秋　田
山　形
19.2
27.3
21.7
%
%
%
福　島
16.4
%
栃　木
群　馬
埼　玉
千　葉
東　京
神奈川
新　潟
山　梨
長　野
22.6
20.6
23.0
30.9
23.0
27.5
17.6
19.1
21.2
%
%
%
%
%
%
%
%
%
(
東海・北陸
26.9 %)
近　畿
21.3 % )
滋　賀 29.4 %
京　都 20.2 %
大　阪 17.1 %
兵　庫 27.8 %
奈　良 17.9 %
和歌山 19.7 %
(
富　山
48.1
%
石　川
福　井
31.9
23.6
%
%
岐　阜
静　岡
愛　知
28.7
21.8
26.1
%
%
%
三　重
23.2
%
中国･四国
九　州
(
23.5 % )
鳥　取 33.9 %
島　根
岡　山
広　島
山　口
徳　島
香　川
愛　媛
高　知
35.5
22.0
19.0
21.0
27.6
25.2
21.6
27.9
%
%
%
%
%
%
%
%
(
19.9 % )
福　岡 13.6 %
佐　賀 23.1 %
長　崎 27.4 %
熊　本 19.2 %
大　分
宮　崎
鹿児島
33.3
20.7
17.8
%
%
%
沖　縄
25.0
%
全国普及率
（23.2％）
全国普及率
ブロック普及率
診療所
病院
平成19年5月31日現在
13
レセプト電算処理医科システム支部別普及状況（病院）
（平成19年05月31日現在）
100.0
東北・北海道
( 38.5 % )
90.0
北海道
32.5
%
青　森
岩　手
42.5
65.9
%
%
80.0
宮　城
秋　田
山　形
34.2
50.3
28.6
%
%
%
70.0
福　島
39.8
%
60.0
関東・甲信越
( 3 9 .6 % )
茨　城
37.6 %
富　山
64.2
%
栃　木
群　馬
57.4
38.3
%
%
石　川
福　井
67.6
48.3
%
%
埼　玉
千　葉
東　京
神奈川
新　潟
山　梨
長　野
30.2
42.3
44.0
41.2
11.2
38.6
48.2
%
%
%
%
%
%
%
岐　阜
静　岡
愛　知
56.0
48.6
38.7
%
%
%
三　重
35.6
%
(
東海・北陸
4 7 .2 % )
近　畿
46.6 % )
滋　賀 63.3 %
京　都 50.1 %
大　阪 42.4 %
兵　庫 46.0 %
奈　良 44.2 %
和歌山 54.7 %
(
全国普及率
（42.6％）
中国･四国
九　州
(
46.4 % )
鳥　取 57.9 %
島　根
岡　山
広　島
山　口
徳　島
香　川
愛　媛
高　知
65.0
48.0
43.2
48.0
42.8
47.3
37.1
44.4
%
%
%
%
%
%
%
%
(
42.0 % )
福　岡 40.2 %
佐　賀 39.0 %
長　崎 42.3 %
熊　本 47.6 %
大　分
宮　崎
鹿児島
54.6
44.0
30.7
%
%
%
沖　縄
41.8
%
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
北青岩宮秋山福
海道森手城田形島
茨栃群埼千東神新山長
奈城木馬玉葉京川潟梨野
全国普及率
ブロック普及率
400床未満普及率
400床以上普及率
富石福岐静愛三
山川井阜岡知重
滋京大兵奈和
歌
賀都阪庫良山
鳥島岡広山徳香愛高
取根山島口島川媛知
福佐長熊大宮鹿沖
児岡賀崎本分崎島縄
14
レセプト電算処理医科システム支部別普及状況（診療所）
（平成19年05月31日現在）
50.0
北海道
17.4
%
関東・甲信越
( 17.6 % )
茨　城 11.9 %
40.0
青　森
岩　手
9.8
11.4
%
%
栃　木
群　馬
10.2
14.3
%
%
石　川
福　井
12.2
7.9
%
%
14.1
13.1
19.2
%
%
%
%
13.4
21.7
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
19.0
7.3
20.2
26.4
14.2
22.7
20.5
10.5
7.6
静　岡
愛　知
福　島
埼　玉
千　葉
東　京
神奈川
新　潟
山　梨
長　野
岐　阜
35.0
宮　城
秋　田
山　形
三　重
19.1
%
45.0
東北・北海道
( 13.8 % )
30.0
(
東海・北陸
19.4 %)
近　畿
10.9 % )
滋　賀 13.3
京　都
5.2
大　阪
6.7
兵　庫 21.3
奈　良
7.1
和歌山
7.0
中国･四国
富　山
39.7
%
九　州
(
(
%
%
%
%
%
%
13.5 % )
鳥　取 23.8 %
島　根
岡　山
広　島
山　口
徳　島
香　川
23.7
10.1
10.0
10.8
20.7
13.2
%
%
%
%
%
%
愛　媛
高　知
14.0
16.3
%
%
(
10.8 % )
福　岡
3.5
佐　賀 16.5
長　崎 21.3
熊　本
7.8
%
%
%
%
大　分
宮　崎
鹿児島
22.4
11.5
12.3
%
%
%
沖　縄
17.2
%
全国普及率
（15.1％）
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
北青岩宮秋山福
海道森手城田形島
茨栃群埼千東神新山長
奈城木馬玉葉京川潟梨野
富石福岐静愛三
山川井阜岡知重
滋京大兵奈和
歌
賀都阪庫良山
鳥島岡広山徳香愛高
取根山島口島川媛知
福佐長熊大宮鹿沖
児岡賀崎本分崎島縄
15
レセプト電算処理調剤システム支部別普及状況
（平成19年05月31日現在）
100.0
全国普及率
（77.5％）
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
北青岩宮秋山福
海道森手城田形島
茨栃群埼千東神新山長
奈城木馬玉葉京川潟梨野
全国普及率
ブロック普及率
薬局
富石福岐静愛三
山川井阜岡知重
滋京大兵奈和
歌
賀都阪庫良山
鳥島岡広山徳香愛高
取根山島口島川媛知
福佐長熊大宮鹿沖
児岡賀崎本分崎島縄
16
オンライン請求システムの概要
医療機関、薬局と審査支払機関と保険者を、
全国規模のネットワーク回線で結び、レセプト
電算処理システムにおける診療報酬等請求
書データ及び明細書データをオンラインで受
け渡す仕組み。
・平成18年４月から、厚生労働大臣が指定した医療機関等はオンラインに
よる請求が可能。
・平成20年４月から、医療機関等の種別や規模等に応じて、オンライン請求に限定
されるものを段階的に拡大。
・平成23年４月からは、オンラインによる請求を原則化。
17
オンライン請求経過措置
病院
平成１８年度
病
院
①
病
院
②
病
院
③
病
院
④
病
院
⑤
平成１９年度
平成２０年度
平成２１年度
平成２２年度
平成２３年度～
H20.4.1
400床以上+レセ電有
紙レセプト請求可
オンライン請求
H21.4.1
400床未満+レセ電有
レセコン有
+レセ電無
紙レセプト請求可
オンライン請求
H22.4.1
紙レセプト請求可
オンライン請求
H23.4.1
レセコン無
（⑤を除く）
紙レセプト請求可
オンライン請求
レセコン無
+少数該当+既設
平成23.4.１から２年の範囲内で別に定める日まで紙レセプト請求可
＊平成２３年４月からオンラインによる請求が原則義務化
18
オンライン経過措置
診療所

診
療
所
①
診
療
所
②
診
療
所
③
平成１８年度
平成１９年度
平成２０年度
平成２１年度
平成２２年度
平成２３年度～
H22.4.1
レセコン有
紙レセプト請求可
オンライン請求
H23.4.1
レセコン無
（③を除く）
紙レセプト請求可
オンライン請求
レセコン無
+少数該当+既設
平成23.4.１から２年の範囲内で別に定める日まで紙レセプト請求可
＊平成２３年４月からオンラインによる請求が原則義務化
19
オンライン請求システムの概要図
医療機関・薬局
ネットワーク
認証局
支払基金
（基金・国保共同）
（基金・国保共同）
オンライン請求センタ
Ｗｅｂサーバ
オンライン接続用
パソコン
証明書発行サーバ
レセプト電算処理システムで
請求する現行の電子媒体
IP-VPN
・ISDN
認証局の運用
（1）システム稼動時間（運用可能時間）
９：００－２１：００休日（土曜、日曜及び祝日）含む
（2）ヘルプデスクの対応時間
オンライン請求システムとの一元化による対応とする。
レセコン
ルータ
ファイアー負荷分散
装
置
ウォール
認証
サーバ
保険者
IP-VPN
北海道国保連～
オンライン接続用
パソコン
既存の保険者業務
システム
４７都道府県国保連
オンライン請求システムの運用
※ヘルプデスクの対応
オンライン請求システムに関する障害について、シス
テム全般に係る照会対応を行う。
（1）システム稼動時間
・５日～９日、１１日～２５日９：００－２１：００
休日（土曜、日曜及び祝日）含む
・１０日９：００－２４：００休日（土曜、日曜及び祝日）含む
（2）ヘルプデスクの対応時間
・５日～９日、１１日、１２日９：００－２１：００
休日（土曜、日曜及び祝日）含む
・１０日９：００－２４：００休日（土曜、日曜及び祝日）含む
20
・１３日～２５日９：００－１７：００
休日（土曜、日曜及び祝日）除く
ただし、２回目（続紙、手書分）の保険者配信期間は２１：００まで
オンライン請求に適したネットワーク構成
ガイドラインへの準拠
オンライン請求を行う通信環境は、厚生労働省の「レセプト
のオンライン請求に係るセキュリティに関するガイドライン」に
準拠する必要があります。
レセプトのオンライン請求に係るセキュリティに関するガイドライン
平成18年4月10日付け厚生労働省保険局総務課長通知
（保総発第0410002号）＜抜粋＞
５技術的セキュリティ
（７）他システムと接続する場合の要求事項
システムは、オンライン請求業務専用の環境で利用及び運用すること。複合的活用や経費軽
減などの事由により、他システムとネットワーク接続する場合は、他システムからの悪影響
を遮断する機能を備えること。
＜細則21（他システムからの悪影響を遮断する機能に関する細則）＞
他システムからの悪影響を遮断する機能とは、例えば、以下のとおりである。
・原則として、医療機関及び薬局の送信機器は、オンライン請求システムで使用する
回線とのみ接続
・オンライン請求システムと他システムの間にルーター等のネットワーク機器を設置
することによるアクセス制御
21
■ オンライン請求用回線を新設（原則的方法）
ＩＰ－ＶＰＮ（Bフレッツ）の場合
保険医療機関・保険薬局・保険者
ネオ
ッン
トラ
ワイ
ーン
ク請
求
Bフレッツ
光回線終端装置
（ＯＮＵ）
オンライン請求用端末
ＩＰ－ＶＰＮ（フレッツADSL）の場合
保険医療機関・保険薬局・保険者
ネオ
ッン
トラ
ワイ
ーン
ク請
求
フレッツ
ＡＤＳＬ
ＡＤＳＬモデム
オンライン請求用端末
ＩＳＤＮの場合
保険医療機関・保険薬局
ネオ
ッン
トラ
ワイ
ーン
ク請
求
ＩＳＤＮ
ターミナルアダプタ（ＴＡ）
オンライン請求用端末
22
■ 既存の回線と共用（推奨しない）
変更例（Bフレッツの場合）
イ
ン
タ
ー
ネ
ッ
ト
インターネット接続端末
プロバイダ
ＳＷハブ
Bフレッツ
ネオ
ッン
トラ
ワイ
ーン
ク請
求
ルーター
インターネット接続端末
光回線終端装置
（ＯＮＵ）
オンライン請求用端末
インターネットの設定を行わない。
※ オンライン請求用端末がインターネットに接続しないよう、ＳＷハブをＯＮＵとルータの
間に設置してください。（フレッツＡＤＳＬの場合は、ＡＤＳＬモデムとルータの間）詳し
くはネットワークサポートデスク（0120-220-571）へお問い合わせください。
ヘルプデスク対応時間
９：００から１７：００（土日祭日を除く）
ただし、５日から１０日は土日祭日を含む。
23
既存の請求とオンライン請求との違い
・オンライン請求では受付時間が延長されます。
既存の請求では、基本的に毎月9日までは休日（土・日・祝）を除いた17時
まで、１０日は休日（土・日・祝日）を含めた１７時までの受付としております
が、オンライン請求になりますと、毎月9日までは２１時まで、１０日は２４時
までそれぞれ休日（土・日・祝日）を含めた請求が可能となります。
・オンライン請求ではレセプトの事前チェックができます。
レセプトの請求については、保険医療機関・保険薬局において請求前にレ
セプトを確認して頂いておりますが、オンライン請求では、受付・事務点検
ASPの利用により不備のあるレセプトデータを事前にチェックし、修正のう
え、当月のうち（１２日まで）に請求することができます。
24
既存の請求とオンライン請求との違い
・オンライン請求では安全性が確保されます。
既存の請求では、紙レセプト又は、電子レセプトが記録された電子媒体を
支払基金へ搬送（窓口へ持参又は送付）していただいており、搬送時にお
ける破損や紛失などの問題が起こりえましたが、オンライン請求ではセキュ
ティを確保したネットワーク回線を使用することから、こういった問題を解消
でき、安全に請求できます。
・オンライン請求では審査後の増減点データを、統計・分析に活用できます。
支払基金から送付する増減点連絡書については、保険医療機関・保険薬
局で統計データの作成や内容分析に活用できるよう、従前からの紙による
連絡書と併せてCSV形式のデータを提供します。
・オンライン請求では確認試験を月に複数回実施できます。
電子媒体による確認試験は、月に１回の実施ですが、オンライン請求の確
認試験は実施できる期間中（１５日～２５日）は999回まで確認試験を実施
することができます。
25
受付・事務点検ＡSPについて
ASP（アプリケーション・サービス・プロバイダ）とは、
アプリケーションを提供する会社のサーバに利用者が
接続し、サーバ上のアプリケーションを利用できる仕
組み（サービス）をいう。
事務点検ASPとは、保険医療機関等は事務点検プ
ログラムを保有しなくても、支払基金の事務点検プロ
グラムを利用して返戻等のエラーを事前に確認できる
サービスである。
これにより、保険医療機関等は正しいレセプトを請
求でき、支払基金は業務処理の効率化を図ることが
できる。
26
医療機関・薬局
オンライン請求センタ
医療事務電算処理センタ
ネットワーク
ＩＰ-ＶＰＮ
レセコン
ＷＥＢサーバ
オンライン
接続用パソコン
① データ送信
② データ受信
⑤ 受付・事務点検処理結果情報取得
④ 受付・事務点検処理結果情報
レセ電サーバ
③ 受付・事務点検処理の実施
⑦ 正当分の受付・エラー分の破棄
⑥ 正当分のみ請求確定
⑧ エラー分の調査・エラー分の訂正
１２日２１時まで再送信が可能
⑨ エラー分訂正後データの再送信
⑩ 再送信データの受信
⑬ 受付・事務点検処理結果情報取得
⑫ 受付・事務点検処理結果情報
⑭ 請求確定
⑪ 受付・事務点検処理の実施
⑮ 請求確定分の受付
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オンライン請求で用意するものは？
 オンライン請求用パソコン
[サポート環境]
①OS：WindowsXPｓｐ２
②OS：Windows２０００ｓｐ４
ブラウザ：Internet Explorer６．０ｓｐ２
ブラウザ：Internet Explorer５．５ｓｐ２
＊OS：Windows Vista・・・・・・・・・・・・・平成19年12月対応予定
 ネットワーク回線接続の申し込み
通信事業者へ次のいずれかのネットワーク回線接続の申込みをして下さい。
①閉域IP網を利用したIP-VPN接続
②ISDN回線を利用したダイヤルアップ接続
＊受信のためのソフトウェア及び手順書は審査支払機関が提供
28
オンライン請求申し込み方法について
オンライン請求開始を予定する前々月の
２０日までに各種届出を提出します。
支払基金あて
 「厚生労働大臣の指定申請に
関する届出」
国保連合会あて
 「電子情報処理組織の使用に
よる費用の請求に関する届出」
 「電子証明書発行依頼書」
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オンライン請求参加パターンによる届出関係
 現在、レセ電（媒体）で請求している医療機関・薬局
 現在、紙レセプトで請求している医療機関・薬局
基金あて提出
厚生労働大
臣の指定申
請に関する
届出
電子証明
書発行依
頼書
国保あて提出
電子情報処理組
織の使用による
費用の請求に関
する届出
確認試験の実施を希望する場合は届出の
「確認試験を実施する」を○で囲んで下さい
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標準的なスケジュール
7月
8月
２０日
１２日～１５日頃
9月
１５日～２５日
オンライン請求に関設定ツール等送付
する届出
確認試験
・ソフトウェアセットアップ
ディスク
・「厚生労働大臣の指定申
・操作手順書
請に関する届出」
・設定手順書
・「電子証明書発行依頼
・ID/パスワードの案内
書」
（基金あて提出）
（既に電子媒体で請求
している場合は不要）
５日～１０日
オンライン請求
開始
・「電子情報処理組織の使
設定作業
用による費用の請求に関・オンライン請求システム利用者情報登録
する届出」の提出
・送信（受信）用ソフトインストール
（国保あて提出）・電子証明書ダウンロード
・導通試験（１５日～２５日）
回線接続申し込み→回線開通
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お問い合わせ先
神奈川県社会保険診療報酬支払基金
担当企画調整第１課
ＴＥＬ（０４５）６６１－１０２１
ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ.ｓｓｋ.or.jp/
各種届出については、支払基金ホームページ
よりダウンロードできます。
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ご清聴ありがとうございました。
神奈川県社会保険診療報酬支払基金
33

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