平成　年　月　日
日本私立学校振興・共済事業団　理事長殿
学校法人等名
代　表　者　名
印
平成27年度 特定健康診査結果データの提出内訳報告書　（ 新規 ・ 再送※1）
標記の件について、以下のとおり報告します。
１．学校名等（複数校のデータを提供する場合は、すべての学校名等を記入してください。）
学校記号番号
学　校　名
２．提出媒体及びデータ件数
媒　体
データ形式
媒体枚数
データ件数
健診結果票
件
紙によるもの 質　問　票
件
不備付箋 ※2
ＸＭＬ
ＣＳＶ
Ｅｘｃｅｌ
その他
②その他
ＸＭＬ
ＣＳＶ
（媒体名：　）
Ｅｘｃｅｌ
その他
①ＣＤ－Ｒ
磁気媒体
件
枚
件
枚
件
３．添付書類（下記書類を添付する場合のみ記入して下さい）
特定健康診査除外（該当者・不該当者）報告書
枚 ※3
特定健康診査受診券（返送分）　枚
※4
４．私学事業団からの問い合わせ先
住　所
(〒
)
名　称
担当者
TEL
※1　新規の送付物の場合は「新規」に○を付してください。不備付箋（※2参照）の提出または不備項目等を補う新たな追加データ
の提出の場合は「再送」に、両方混在して提出の場合は両方に○を付してください。
※2　提出していただいたデータに不備項目等があった際に、事業団から再提出をお願いする書類のことです。
※3　「私学共済制度　事務の手引き　平成26年度版」（679・700頁）または事業団ホームページを参照してください。
※4　事業団から「受診券」を送付した後に、被扶養者の取り消しをされたなど、加入者資格・被扶養者資格を喪失された場合、
「受診券」を返送してください。

特定健康診査（扶養家族の健診）実施機関一覧【東白川郡塙町】

投票用紙等の請求書兼宣誓書【記載例】（必ず自署してください）

期日前投票宣誓書

農地法第3条許可申請書（別添） [記載例] （PDF：161KB）

ファイル名：kouki_shouninnsho サイズ：114.22KB

施設健診の申込み方法 - エービービー健康保険組合

2015年度婦人科巡回健診(羽田・成田・天王洲)

ファイル名：kouki_kisairei サイズ：159.82KB

インターフェイス仕様書;pdf

各種証明書発行願 - 楽天健康保険組合

重症患者認定申請書（PDF・10.5KB） - 豊田市

P.8～ 2015年度特定健診のご案内

就労証明書 ダウンロード

Document

資料④ 特定健診等の受付・誘導・問診・会場設営

被保険者の家族構成と扶養関係現況届(A4, 255KB)

健康診断・人間ドック・脳ドックのご案内

4・5ページ（PDF：435.1KB）

公 印 - 沖縄県国保連合会

にかかる給与所得者異動届出書 - 長久手市

PowerPoint プレゼンテーション

スライド 1