外 傷 - 学校法人トップ│聖マリアンナ医科大学

外
傷
2014.2.10(月)
佐治 攻
当院での外傷診療の流れ
救
急
救
命
医
FAST陽性かつ
”Non-responder”, “Transient responder”
⇒ 緊急開腹止血術の適応
★蘇生目的の手術
①Primary survey
・ABCDEアプローチ
生理学的徴候を主眼に,迅速かつ
的確に患者の生命危機を把握
(
Damage control surgery)
(②蘇生)
③Secondary survey
・生命の安全確保の上で,全身の系
統的な損傷部位を検索
Definitive operation
外科医
IVR
Non operative management(NOM):
放射線科医
外傷でのABCDEアプローチ
救急室における治療戦略
1、A & B の異常
・気道閉塞 ・誤嚥 ・気道狭窄の危険(出血、熱傷、損傷など) ・無呼吸 ・低換
気 ・低酸素血症 ・出血性ショック ・心停止 ・切迫するD ・ALI/ARDS ・肺水
腫 ・脂肪塞栓症候群 ・敗血症 ・肺炎 ・無気肺
2、C の異常(初期輸液療法)
乳酸加リンゲル液などの晶質液による蘇生では出血量の3倍程度必要とされて
おり、生理食塩水1000〜2000ml(小児では20ml/kg x3回)を初期輸液として15-20
分で使用
→反応がないものがnon-responder
・3Lを超えるまでに輸血開始が望ましい
・成人に室温程度の輸液1Lすると体温0.25℃低下
切迫するD
頭蓋内圧が>20mmHgに上昇すると治療が必要
>40mmHgが持続すると死亡率が著明に高くなる。
(正常頭蓋内圧 5-10mmHg)
頭蓋内圧亢進、脳ヘルニア進行する場合には
・過換気 (ICP亢進ではPaCO2 30-35mmHg、脳ヘルニアではPaCO2
25-30mmHgを目標とする)
・上半身を15-30°挙上
・浸透圧利尿薬(マンニトール 0.25〜1.0g/kg)
循環血漿量低下、過度の過換気、高体温、高血糖を来さないよう注意
FAST
(focused assessment with sonography for trauma)
Damage Control resuscitation
1980年代までは外傷外科治療は完全な止血とすべての損傷修復し
ていたが、貧血や難治性アシドーシスで高度凝固異常や不整脈で
死亡するケース多かった。
→Damage Control Surgery(DCS)という概念
DCSの適応
・解剖学的損傷携帯からでなく、生理学的恒常性が破綻した場合
「deadly triad」(低体温、代謝性アシドーシス、血液凝固異常)が
揃った際には手術を30分以内に終了させるよう努める。
・深部体温 <35.5℃
・BE <-7.5mmol/L または pH <7.2
・PT,APTTが>50%の延長、2-3Lの出血、または10単位以上輸血
外傷手術におけるDCS
• 出血コントロール(Control of bleeding)
• 損傷臓器の固定・検索(Identification of
injury)
• 汚染のコントロール(Control of contamination)
• 再建(Reconsutruction)
初回手術では上記4項目のうち、3項目までを迅速に施行する。
ガーゼパッキングまでの手順
2本以上の吸引管を用意
パッキングは5ヶ所
ガーゼは大ガーゼかタオル
Trauma laparotomyは剣状突起から恥骨結合に至る正中切開が標準
見逃してはいけない出血部位
Zone 1
Zone 2
Zone 3
後腹膜アプローチ法
肝損傷 分類
肝被膜損傷なし
a.被膜下出血
b.実質内出血
深さ3cm以上の損傷
a.単純性
b.複雑性
深さ3cm未満の損傷
(Glisson脈管系損傷
が少ないので)
肝損傷修復
肝損傷修復
脾損傷 分類
脾被膜損傷なし
a.被膜下出血
b.実質内出血
脾表面から実質の約
1/2以上の深さ
a.単純性
b.複雑性
脾表面から実質の
約1/2の深さ未満
脾損傷症例
膵損傷 分類
損傷部位は頭部(Ph)、体部(Pb)、尾部(Pt)で表す
I型:膵被膜の連続性保たれていて、膵液の腹腔内漏出なし
(膵実質挫滅(contusion)や実質内血腫を含む)
II型:主膵管損傷を伴わず実質損傷の深さは実質径の1/2未満まで
III型:実質径1/2以上の損傷、または主膵管損傷を伴うもの
aは主膵管損傷を伴わない
bは実質損傷の程度に関わらず、主膵管損傷を生じているもの
膵損傷症例(Pb-IIIb)
消化管損傷 分類
非全層性損傷
消化管連続性あり
腸管内容の漏出な
し
全層性損傷
a.一部でも連続あり(穿孔)
b.全周に渡り完全離断
腸管損傷修復
間膜・小網・大網損傷 分類
腸間膜損傷症例
横隔膜損傷 分類
非全層性の損傷
全層性損傷
a.横隔膜ヘルニアを伴わない
b.横隔膜ヘルニアを伴う
点状出血や血腫
(挫創)
横隔膜損傷修復
2-0以上の非吸収糸を使用
腎損傷 分類
腎損傷例
他 臓器損傷分類
気管・気管支損傷
肺損傷
胸郭損傷
心損傷
大血管損傷
心損傷修復
骨盤損傷 分類
用手的骨盤動揺性検査は感度が低く、骨盤動揺させて出
血を助長する危険があるため行うべきでない。
骨盤損傷 分類
骨盤環連続性が保たれている
前方骨盤環に限局する損傷
前方骨盤環離解あり
後方骨盤環の離解がない
か、10mm未満
後方骨盤環の離解が明らか
または垂直不安定型
Abdominal Compartment Syndrome
1、腹腔内圧はmmHgで表記(1mmHg = 1.36cmH2O)
2、中腋窩線の高さをゼロ点と設定
3、間欠的腹腔内圧の測定は膀胱内圧を用い、測定時の膀胱内へのPSS注入量
は最大で25mlとする。
4、仰臥位、呼気終末時に測定
5、重症患者における正常値は5〜7mmHgである。
6、Abdominal perfusion pressure = 平均動脈圧 – 腹腔内圧
Intra-abdominal hypertensionの重症度分類
重症度
腹腔内圧
再開腹適応に明確な基準なし
I
12〜15mmHg
II
16〜20mmHg
III
20〜25mmHg
1、腹腔内圧>20mmHgに加えて、尿
量<0.5ml/kg/h、最高気道内圧
>45cmH2Oなどを伴う
IV
>25mmHg
2、腹腔内圧>26mmHg
当科のSilo-closure
外傷外科手術のチームワーク
<術者(医師)>
術野が見える。
見たものから何を考え、何をするのか
=意思を伝える必要性
外傷外科
手術
日常定時手術の
「阿吽の呼吸」
は通用しない
<看護師>
術野が見えない
状況が理解できなければ用意が出来ない
=意思疎通の必要性
効果的なコミュニ
ケーションが手
術時間を短縮
外傷手術のポイント
外傷手術に熟練したスタッフを集めろ
≒
ATOM(Advanced Trauma Operative Management course)講習受講者
大坪教授、小泉講師、小林慎二郎講師 を呼ぼう👍
生命の危険を伴う重症外傷とは…
外傷重症度スコア(injuury severity score:ISS)
最重症外傷例とは
>15
>25
AIS-Abbreviated Injurey Scale:自動車事故を元に米国で考案された指標
ISS-Injury Severity Score:
AISを基に多発外傷の重症度を評価するスコアで、損傷部位を6部位(頭頚部、顔面、胸部、腹
部および骨盤内臓器、四肢および骨盤、体表)に分けて各部位、最高のAIS重症度スコアの中
から上位3つを抽出して二乗したものの合計(最大値は75点)