外傷 2014.2.10（月）佐治攻当院での外傷診療の流れ救急救命医 FAST陽性かつ ”Non-responder”, “Transient responder” ⇒ 緊急開腹止血術の適応 ★蘇生目的の手術 ①Primary survey ・ABCDEアプローチ生理学的徴候を主眼に，迅速かつ的確に患者の生命危機を把握（ Damage control surgery）（②蘇生） ③Secondary survey ・生命の安全確保の上で，全身の系統的な損傷部位を検索 Definitive operation 外科医 IVR Non operative management(NOM): 放射線科医外傷でのABCDEアプローチ救急室における治療戦略１、A & B の異常・気道閉塞・誤嚥・気道狭窄の危険（出血、熱傷、損傷など）・無呼吸・低換気・低酸素血症・出血性ショック・心停止・切迫するD ・ALI/ARDS ・肺水腫・脂肪塞栓症候群・敗血症・肺炎・無気肺２、C の異常(初期輸液療法) 乳酸加リンゲル液などの晶質液による蘇生では出血量の3倍程度必要とされており、生理食塩水1000〜2000ml（小児では20ml/kg x3回）を初期輸液として15-20 分で使用 →反応がないものがnon-responder ・3Lを超えるまでに輸血開始が望ましい・成人に室温程度の輸液1Lすると体温0.25℃低下切迫するD 頭蓋内圧が>20mmHgに上昇すると治療が必要 >40mmHgが持続すると死亡率が著明に高くなる。（正常頭蓋内圧 5-10mmHg）頭蓋内圧亢進、脳ヘルニア進行する場合には・過換気（ICP亢進ではPaCO2 30-35mmHg、脳ヘルニアではPaCO2 25-30mmHgを目標とする）・上半身を15-30°挙上・浸透圧利尿薬（マンニトール 0.25〜1.0g/kg）循環血漿量低下、過度の過換気、高体温、高血糖を来さないよう注意 FAST (focused assessment with sonography for trauma) Damage Control resuscitation 1980年代までは外傷外科治療は完全な止血とすべての損傷修復していたが、貧血や難治性アシドーシスで高度凝固異常や不整脈で死亡するケース多かった。 →Damage Control Surgery(DCS)という概念 DCSの適応・解剖学的損傷携帯からでなく、生理学的恒常性が破綻した場合「deadly triad」（低体温、代謝性アシドーシス、血液凝固異常）が揃った際には手術を30分以内に終了させるよう努める。・深部体温 <35.5℃ ・BE <-7.5mmol/L または pH <7.2 ・PT,APTTが>50%の延長、2-3Lの出血、または10単位以上輸血外傷手術におけるDCS • 出血コントロール(Control of bleeding) • 損傷臓器の固定・検索(Identification of injury) • 汚染のコントロール(Control of contamination) • 再建(Reconsutruction) 初回手術では上記4項目のうち、3項目までを迅速に施行する。ガーゼパッキングまでの手順 2本以上の吸引管を用意パッキングは5ヶ所ガーゼは大ガーゼかタオル Trauma laparotomyは剣状突起から恥骨結合に至る正中切開が標準見逃してはいけない出血部位 Zone 1 Zone 2 Zone 3 後腹膜アプローチ法肝損傷分類肝被膜損傷なし a.被膜下出血 b.実質内出血深さ3cm以上の損傷 a.単純性 b.複雑性深さ3cm未満の損傷（Glisson脈管系損傷が少ないので）肝損傷修復肝損傷修復脾損傷分類脾被膜損傷なし a.被膜下出血 b.実質内出血脾表面から実質の約 1/2以上の深さ a.単純性 b.複雑性脾表面から実質の約1/2の深さ未満脾損傷症例膵損傷分類損傷部位は頭部(Ph)、体部(Pb)、尾部(Pt)で表す I型：膵被膜の連続性保たれていて、膵液の腹腔内漏出なし（膵実質挫滅(contusion)や実質内血腫を含む） II型：主膵管損傷を伴わず実質損傷の深さは実質径の1/2未満まで III型：実質径1/2以上の損傷、または主膵管損傷を伴うもの aは主膵管損傷を伴わない bは実質損傷の程度に関わらず、主膵管損傷を生じているもの膵損傷症例（Pb-IIIb）消化管損傷分類非全層性損傷消化管連続性あり腸管内容の漏出なし全層性損傷 a.一部でも連続あり（穿孔） b.全周に渡り完全離断腸管損傷修復間膜・小網・大網損傷分類腸間膜損傷症例横隔膜損傷分類非全層性の損傷全層性損傷 a.横隔膜ヘルニアを伴わない b.横隔膜ヘルニアを伴う点状出血や血腫（挫創）横隔膜損傷修復 2-0以上の非吸収糸を使用腎損傷分類腎損傷例他臓器損傷分類気管・気管支損傷肺損傷胸郭損傷心損傷大血管損傷心損傷修復骨盤損傷分類用手的骨盤動揺性検査は感度が低く、骨盤動揺させて出血を助長する危険があるため行うべきでない。骨盤損傷分類骨盤環連続性が保たれている前方骨盤環に限局する損傷前方骨盤環離解あり後方骨盤環の離解がないか、10mm未満後方骨盤環の離解が明らかまたは垂直不安定型 Abdominal Compartment Syndrome 1、腹腔内圧はmmHgで表記（1mmHg = 1.36cmH2O） 2、中腋窩線の高さをゼロ点と設定 3、間欠的腹腔内圧の測定は膀胱内圧を用い、測定時の膀胱内へのPSS注入量は最大で25mlとする。 4、仰臥位、呼気終末時に測定 5、重症患者における正常値は5〜7mmHgである。 6、Abdominal perfusion pressure = 平均動脈圧 – 腹腔内圧 Intra-abdominal hypertensionの重症度分類重症度腹腔内圧再開腹適応に明確な基準なし I 12〜15mmHg II 16〜20mmHg III 20〜25mmHg 1、腹腔内圧>20mmHgに加えて、尿量<0.5ml/kg/h、最高気道内圧 >45cmH2Oなどを伴う IV >25mmHg 2、腹腔内圧>26mmHg 当科のSilo-closure 外傷外科手術のチームワーク＜術者（医師）＞術野が見える。見たものから何を考え、何をするのか＝意思を伝える必要性外傷外科手術日常定時手術の「阿吽の呼吸」は通用しない＜看護師＞術野が見えない状況が理解できなければ用意が出来ない＝意思疎通の必要性効果的なコミュニケーションが手術時間を短縮外傷手術のポイント外傷手術に熟練したスタッフを集めろ ≒ ATOM(Advanced Trauma Operative Management course)講習受講者大坪教授、小泉講師、小林慎二郎講師を呼ぼう👍 生命の危険を伴う重症外傷とは… 外傷重症度スコア(injuury severity score:ISS) 最重症外傷例とは >15 >25 AIS-Abbreviated Injurey Scale:自動車事故を元に米国で考案された指標 ISS-Injury Severity Score: AISを基に多発外傷の重症度を評価するスコアで、損傷部位を6部位（頭頚部、顔面、胸部、腹部および骨盤内臓器、四肢および骨盤、体表）に分けて各部位、最高のAIS重症度スコアの中から上位3つを抽出して二乗したものの合計（最大値は75点）