塀の中にある「国際標準」の医療高松少年鑑別所医務課池田正行法務技官・矯正医官沼田るり子氏。2007年にセンメルワイス大学医学部に入学し、2013年卒業。2014年に日本の医師国試に合格。圓山晶子氏。2007年にセゲド大学医学部に入学し、2013年卒業。2014年に日本の医師国試に合格。「国際標準」の教育「環境」とは？単位人口あたりのMRI 日本は OECD平均の 3.5倍英国の 8 倍ハンガリーの 15.6倍塀の中は塀の外の縮図→国際標準 • 高齢化の進行が早い – 高松刑務所：60歳以上の割合 2007年 11.2% →2012年 21.0% • 慢性疾患有病率が高い – C型肝炎・肝硬変・肝がん、アルコール関連疾患、生活習慣病、結核、HIV • 知的障害、認知症、貧困が犯罪を誘発 • 福祉・医療の必要度が高い • 種々の医療資源の相対的・絶対的不足塀の外で：機械との対話で失われたもの医者という商売対話と共感が「生命線」患者さんに教えてもらって助けてもらってなんぼの商売問診：音声言語で病気の歴史を診察：非言語性メッセージで体の状態を患者は「お客様」ではない！なぜなら，我々は支払い能力により患者を差別しないから！患者は医師の教育者であるだから医者の仕事は患者教育！自分は断じて惨めな病人などではない医師の教育者としての自覚と誇りを患者に「取り戻して」もらうそして病を成長資源として育っていく誇り高い自分を「取り戻して」もらう 34年前の呪いー患者による教育の始まりー「先生はいいですね，若くて健康で」「あなたは私に同情するばかりで、共感することができない」この「攻撃」にどう対処するか？同情：ああはなりたくない共感：自分だったらどうするか？病と死その「当事者意識」を「取り戻す」「お前は既に死んでいる」 1983-88 週刊少年ジャンプ連載 1984-88 フジテレビでアニメ化「北斗の拳」という作品の代名詞となっており、後年，他作品内のパロディとしてもこの台詞が用いらることが多く、『「北斗の拳」はよく知らないけど、この台詞なら知っている』という人も多い。病者から医療者への攻撃 • • • • • • あなたは若くて健康でいいですね病気になった人間は駄目なのですか？私を元の体に戻して下さいそれがあなたの仕事でしょうその約束が果たせなければ私はあなたを認めません医療者は病者からの攻撃に弱い • 「病者は駄目な奴」というメッセージを発信 – 病気を治す – 病者を健常者に戻す – 心も体も健康に • 医療者は健康であるべきだ – 病者との共感が生まれない – 「患者様」と呼んで差別 • その結果，「患者様」から攻撃されるなぜ患者は医者を攻撃するのか？先程の絵を巡る夫婦喧嘩夫「どうだい，ちょっと値が張ったんだけど，なかなか素敵な絵だろう．飾るのは客間がいいと思うんだが」妻「あなた，なんでまた，こんな気味の悪い絵を買ってきたの」夫「この女の子のどこが気味が悪いのさ．後ろ向きで顔が見えないからのっぺら坊だろうって？全く君ってのはへそ曲がりな見方しかできないんだね．絵に嫉妬してるの？」妻「あなたこそ，頭がどうかしちゃったんじゃない．こんな気味の悪いお婆さんを女の子だなんて」夫「へそ曲がりという評価は訂正しよう．滅茶苦茶だ．可愛い少女をお婆さんだなんて，頭がどうかしたのは君の方だ」妻「高いお金を出して気味悪い絵を買ってきただけでも充分なのに，その上にとんでもない嫌がらせをする人なんかと，もうこれ以上一緒にいられないわ」同じ所に立っているのに共感欠如 • 医療者側から – Monster Patient – 刑事裁判 – コンビニ受診 • 患者側から – ドクハラ – 医療過誤 – たらい回し死にゆく者としての共感形成すでにその獲得のためのヒントを持っている私たち • • • • • 親しい友人の死家族・親戚の死自分の死ある日突然やってくる（？）最大のリスクその時になって慌てても手遅れ →それこそ、リスクマネジメントでしょう →それこそ、ダメージコントロールでしょう • 生命保険だけでいいの？お金だけ？対応の基本共感による「武装解除」生老病死：誰に出もある基礎控除 • 自分は悩める医療者。神でも魔法使いでもない • 自分も病者と共通点がある – 自分も病んでいる：心・体 – 自分も年を取った – 自分も死に行く者である． • 差別と対立構造を解消し，共感を生み出す「武装解除」の基本コンセプト従来型解釈モデル病健同情＝病者の否定より“現実的” 病健共感＝病者と健常者のつながり死亡率，あなたも私も100% 僕らはみんな死んでいる．ただし毎日少しずつそう言ってるのは僕だけじゃない寺山修司だって言ってる不完全な死体昭和十年十二月十日にぼくは不完全な死体として生まれ何十年かかゝって完全な死体となるのである（「懐かしのわが家」寺山修司1935-83） “死体”を忌み嫌う病気（癌，痴呆）に置き換えてみましょう生死はデジタルで分けられる？従来型解釈モデル死生死亡確認の瞬間に100→0 より“現実的” 死生毎日少しずつ死んでいく毎日少しずつ死んでいくことの意義ー死に行く・病んでいく自分との対話ー • 病者，死者も仲間と捉える –共感，仲間意識の維持と発展 • 死の意義＝生の意義を考える • 死に備えることの「楽しみ」 – 肉体は減価償却 – 魂は積み立て貯金→次世代への遺産＝教育！ – そして目指すは「お払い箱」私の学生時代 • 偏差値が高いという理由だけで医学部へ • 卒後への不安感で一杯 • 自分は命と金のやりとりなんてやくざな商売には向いていない • 患者さんの転帰は期待通りに行かない場合の方が多い • 事故と裁判を恐れていた • 「人助けをしたい」と公言して憚らない医学生を馬鹿にしていた＆羨ましかった • 卒後の進路は病理か法医学と決めていた人が行きたがらないところ • 競争がないので日々心安らかに働ける • こつこつ働くだけで大切にしてもらえる • 葛藤 (conflict) のストレスが少ない職場 – Conflict Management不要 – 無駄な時間がなく、効率的に働ける • 競争がない→独創性が担保される • じっくり腰を据えて質の高い仕事ができる人が行きたがらない所ばかり？ • • • • • • • • • • • 1982：東京医科歯科大学卒後内科一般研修 1984：NTT東日本関東病院（神経内科） 1986：国立精神神経センター研究所（神経科学） 1988：旭中央病院（神経内科） 1990：グラスゴー大学（神経科学） 1993：埼玉県立嵐山郷（知的障害・自閉症） 1999：国立犀潟病院（自閉症・精神疾患・神経病理） 2003：厚生労働省（新薬承認審査・薬事行政） 2007：国立秩父学園（自閉症・発達障害） 2008：長崎大学（新薬開発・レギュラトリーサイエンス） 2013：現在は思春期・高齢者・医事訟務・臨床研究 25 実際にわが身にどんなことが起きるか、その９９％は自力ではどうにもならない。自分の手で未来を切り開けるということはない。（中略）多くの人は誤解しているが、願望達成の可能性は、努力とも才能とも幸運とも関係がなく、自分の未来についての開放度の関数なのである。それは「未来を切り開く」という表現からはきわめて遠い態度である。未来の未知性に敬意を抱くものはいずれ「宿命」に出会う。未来を既知の図面に従わせようとするものは決して「宿命」には出会わない。真に自由な人間だけが宿命に出会うことができる。（中略）潜在的願望と現実が合致した人間は、そこにあたかも宿命に導かれてたどりついたような「錯覚」を抱くことになる。そう、「錯覚」なのである。そして、「錯覚」であるにもかかわらず、「錯覚できる人間」と「できない人間」のあいだには千里の径庭がよこたわっている。（未来の未知性について内田樹）今やっている診療・臨床研究ー「願望」の結果ー • 思春期外来 – 気管支喘息、食物アレルギー、アトピー性皮膚炎 – 性行為感染症 – 発達障害、知的障害、学習障害、てんかん • 高齢者外来 – 認知症、知的障害、意識消失発作、てんかん – Social working – HCV肝炎・肝硬変、生活習慣病 – 熱中症、低体温症今取り組んでいる問題ー「宿命」・「独創性」との出会いー • • • • • • • • • • C型肝炎の危険因子の検討・治療薬薬価問題熱中症におけるナトリウム代謝警察・法務行政・司法の高齢化社会への対応医事訟務・法務、医師の法的リテラシー育成 ADHDの過剰診断問題発達障害療育の普及活動医薬品小児適応拡大政策の国際比較道路逆走における認知症タイプ CBNR対抗医薬品開発戦略の日米比較コンパニオン診断薬の臨床開発参考サイト・資料 • ただの医者じゃない – メディカル二条河原 – 一般市民としての医師と法 – 医者を辞めずに済む方法 – 発達障害戦略研究所 – 認知行動療法 (CBT) を使いこなす • 氾濫する思考停止のワナ（無料登録で） – 我々は不完全な死体なのです • 食のリスクを問いなおす（筑摩書房電子版） • マッシー池田の神経内科快刀乱麻（DVD）