看護記録の質の向上倫理的な看護記録を目指して！平成２０年３月病院看護職員施設間交流事業看護管理者能力向上研修会６グループ提案趣旨提案内容倫理に関する看護記録監査表を県内の病院で活用する倫理面での看護記録の質がレベルアップする看護記録表現事例集倫理に関する看護記録監査表監査項目好ましくない表現例評価具体的記載例好ましくない表現例 Ⅰ．人権・人格を侵害する表現修正例人権に関わる表現 ①人種、本籍地、職業、家族状況、経済状況、宗教、信 ①患者及び家族の人権・人格を尊重した表現で記条に関すること載１．人権・人格を侵害する表現人権・本籍地・職業・経済状況・ ○○のような仕事なので宗教・信条に関して尊重して ××だいるご主人と母親の仲が悪い具体的な状況を記載している暴言を吐く嫁との仲がよくない飲み屋で働いているため禁酒できない暴れる話が通じない人権にかかわる表現２．患者の状況や性格に関する否定的な表現知的なことに関して具体的なボケ症状場面を記載している説明しても反応が鈍い理解力が低下・不良・悪い身体的・言語的・精神的状態に関して、医学的用語や具体的状態好ましい表現例目つきが悪い悪臭がする ○○人のため意思疎通がとれない ②状況表現に関すること暴言を吐き、暴れているしばらく放っておいたら食べ始めた Ⅱ．患者の状態や性格に関する否定的な表現患者は「嫁との関係はよくない」という息子は「母は○○の仕事をしていたのでお酒はやめられないという日本語が話せないので意思疎通が難しい ②具体的な状況や場面を記載する「何やっとんや」と大声をだし、壁を殴打する離れた場所から見守ると食事を始めた ①知的なことに関することボケ症状がある ①具体的な状況や場面を記載する数回説明したが忘れている一日中ボーっとしている日中ベットの上で何もしないで過ごしている理解力低下、理解力が悪い、理解力不足 ○回説明したが理解が得られない年齢のわりに理解力がある説明したとおりにできている ②医学的用語を使用する、または具体的状態を記載する目つきが悪い横目で凝視する太りすぎ体重○○㎏、肥満あり悪臭がする汗のにおいが強い ③性格に関すること ③患者の性格を特定する表現は記載しない　頑固家族が説得しても承知しないわがまま個室なのでペットを入れてもよいはずだという ④態度に関すること ④状態や場面を具体的に記載する機嫌が悪い話しかけても返事がないしつこく聞いてくる一日に○回質問する消極的で意欲なし「自信がないし、自分でやろうと思わない」という ①職員間の誤った敬語、敬称に関すること ①職員間の敬語、敬称は記載しない ○○先生に報告 ○○医師に報告先生に上申する医師に報告する指示を仰ぐ指示を受ける ②指示・命令的表現に関すること ②患者を支持する立場で記載する自分でやらせる自分でできるように促す指示に従うよう注意したが従わず ○○について説明したが応じてもらえない ③権威や権限を表す用語に関すること ③医療従事者の権威や権限を示す用語は使用しない監視下で見守りながら・観察のもとで外泊許可が下りる外泊することになる ①症状や診断・治療など医師の領域に踏み込んだ表現 ①医学的診断は記載しないラシックスの効果あり尿増量 ○時ラシックス１Ａ静注。○時～○時の尿量○○ｍｌバルーンカテーテル留置による膀胱炎かバルーンカテーテル留置による炎症が考えられる縫合不全により腹部ペンローズドレーンより便汁の排液腹部ペンローズドレーンより茶褐色で便臭のするがある排液がある ②身体的状況・言語的状態・精神的状態に関することを記載している患者の性格を特定するような表頑固現の記載がない気難しい態度に関して状況や場面を具体機嫌が悪い的に記載しているしつこく聞いてくる仏頂面医療従事者が優位であるかのように感じさせる表現職員間の誤った敬語や敬称の記 ○○先生に報告載がない上申する指示を仰ぐ指示・命令的表現でなく、患者を自分でやらせる支援する立場で記載している付き添い○○まで歩かせた医感あ療じる従さか事せの者るよが表う優現に位で患者に指示に従うように注意したが従わず医療従事者の権威や権限を示す監視下で・監視する・要監用語の記載がない視外泊の許可が下りる ○○が許可される関医のわ学確る的定表診に現断医学的診断の確定に関わる表現症状や診断・治療など医師の領域脱水にて頻脈なのかに踏み込んだ表現がないラシックスの効果ありバルーンカテーテル留置に招し客必要時看護師介助きく観多量、中等量、少量表や誤性現す解にＣＶポート指導、清潔操作がいまいちいを乏よる膀胱炎か評価方法：好ましくない表現がない→○ 好ましくない表現がある→× 2007 年 4 月作成鳥取県病院看護職員間交流事業検討会（６Ｇ）夜間のトイレ歩行時は見守り介助する ○ｇ、○ｍｌ、測定可能なものの表現清潔部位や消毒後の刺入部を触ろうとする。再度清潔操作の指導が必要記録への倫理的配慮看護の中で倫理、人権、権利擁護という漠然とした配慮を行っている。記録への倫理的配慮を意識しているのか？倫理的配慮が看護記録に生かされているのか？アンケートの目的現場で記録を行っている看護師にアンケートによる実態調査を行い・実際の記録の中に倫理的配慮欠ける記載を行っているのかを知る・記録に対する看護師の倫理意識を知るアンケート内容 ①経験年数 ②診療録の開示の有無 ③日本看護協会出版の「看護記録の開示に関するガイドライン」の周知度 ④日本看護協会出版の「看護者の倫理綱領」の周知度 ⑤看護記録の表現や記載内容について注意する習慣 ⑥看護記録監査実施の有無・頻度 ⑦記録査定用紙に倫理的項目の有無 ⑧看護記録の表現で心がけていることについて ⑨記録の中で実際に使用している表現アンケート結果７病院７６８名の看護師のアンケート回収経験年数 1～５年６～１０年１１～１５年１６～２０年２１年～未回答 172 144 94 119 229 10 経験年数２１年～ 31% １６～２０年 15% 未回答 1% 1～５年 22% １１～１５年 12% ６～１０年 19% 診療記録開示分からない 20% 未回答 2% 開示方法未回答 7% 配布型カルテ開示 17% 開示していない 7% 開示している 71% 申請型カルテ開示 76% 分からないと答えた数は経験年数が低いほど多かった。（1～5年35% 6～10年25%であった。）記録のガイドライン・倫理綱領倫理綱領記録のガイドライン未回答 1% 知っており、何度か読んだ 15% 知らない 37% 知っており、何度か読んだ 26% 未回答 1% 知らない 42% 知っているが, 読んだことは無い 47% 知っているが,読んだことは無い 31% 120 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 1～5 6～10 11～15 16～20 21～ 1～5 6～10 11～15 16～20 21～注意しあう習慣・記録の監査監査用紙の倫理項目記録の監査記録の内容を注意しあう習慣行っていない 6% 未回答行っている 1% 14% 行っていない 30% 未回答 3% あまり行っていない 35% 時々行っている 44% 行っている 67% 監査用紙の倫理項目【監査の頻度】週1～3回月1～3回年1～5回未回答 6% 30% 47% 17% 未回答 34% 含まれている 36% 含まれていない 30% 記録上で心がけている事記録でしないように気をつけていること人権・人格を侵害する表現状態・性格に対する否定的表現客観性に乏しい表現医療者優位の表現心がけている 577 505 487 534 時々心がけている158 229 235 188 1000 あまり心がけていない 18 21 34 33 心がけていない 3 3 2 2 未回答100 12 10 10 11 心がけている時々心がけている 10 あまり心がけていない心がけていない未回答 1 現る表心がけている時々心がけている現心がけているす的定害時々心がけているる否を侵す格あまり心がけていないに対・人格権人・性心がけていない態状未回答表しいに乏客性観現表現表の位優者療医あまり心がけていない心がけていない未回答実際に記載している表現良い表現悪い表現人権・人格を状態・性格に医療者が優客観性に乏侵害する表対する否定位であるかしい表現現的表現のような表現 201 12 268 153 215 940 1682 503 看護師の意識調査では倫理に欠けた表現を使用しないようしているという回答が多かったが、実際に使用している表現では悪い表現の記載があった。特に状態や性格に対する否定的表現の記載が多かった。記載している表現多量・中等量・少量（564）ナースコール頻回（513）訴えが多い（435）落ち着きが無い（350）ボーっとしている（314） 5～10分ごとにナースコールがあった（268）理解力低下（229）理解が得られない（201）～と説明したが患者は納得しない（162）自分でしてみるように促す（153）監視下で（151）消極的で意欲なし（122）高齢のためか（108）好ましくない表現の使用率は経験年数との関係は無かった。看護記録における倫理的配慮現状の問題点看護記録の倫理的配慮について意識はしているが、倫理的な記録をしていないどのような表現が倫理的配慮に欠けた記録なのか理解できていない提案内容とその利点倫理に関する看護記録の監査表の使用を次の理由から提案します１．患者の尊厳を守る記載の必要性を認識できる２．倫理に関する記録の自己評価・他者評価を行うことで倫理的表現が身につく３．自院の記録の質的向上がはかれる４．県内の病院で記録の質的向上がはかれる代替案との比較監査表以外の方法記録に対する学習会の開催利点：一度に多人数に伝達できる欠点：①全員が参加できない ②その場限りになる可能性が高く、持続的な効果が期待できない ③習熟度に個人差がある自己学習、記録の研修に参加研修に参加するのは特定の人意識（興味）の有無で参加度、学習意欲が変わる提案内容のリスクと条件監査表使用のリスクと条件１、監査に人と時間を要す。一冊監査するのに約１０～４５分時間が必要勤務時間内に監査をすると中断せざるを得ない。監査項目の表現内容が理解できていない。 →使用開始時、使用方法の説明をする。学習会を行い、監査項目内容や言葉の理解をする２、監査表を提案しても利用されず、改善されない。 →院内の記録委員会等、活用していく。実現までの準備計画看護記録監査表の使用に向けて１、各病院に監査表を配布２、各病院内で担当者・責任者を決定〈看護部・記録委員会・倫理委員会等に提案〉３、各病院で倫理に関する学習会の開催４、使用方法の決定いつ、だれが、どのように倫理的な看護記録人間関係の構築