栄養食事指導依頼票・報告書 ID 患者氏名（カナ） 身長 . 指導日時 平成 M・F cm 年齢 年 体重 月 歳 . kg 日( 主治医 平成 年 血圧 月 / 曜日) AM・PM ： 初期診断 印 日 mmHg ～ ： . □栄養士がカルテを確認する 指導内容 エネルギー量 kcal/日 脂質エネルギー比 ％ たんぱく質量 g/日 食塩量 g/日 その他 . P/S比：☑1.0～2.0 運動指導： □可 ・ □不可 検査データ 管理栄養士記入欄 S: 指導報告 管理栄養士 O:指導受講者（本人・家族・その他 服薬コンプライアンス： ◎・○・△・× 栄養摂取状況 □食事記録 □聞き取り ）BMI = 印 指導時間 分 . 標準体重 = (BMI= . kg で算出) A:前回目標と行動計画の達成度：◎・○・△・× □初回のため評価なし 行動変容ステージ：□無関心期 □関心期 □準備期 □実行期 □維持期 P:一日の必要栄養量 ｴﾈﾙｷﾞｰ 次回仮予約日 平成 kcal 年 月 たんぱく質 日 曜日 AM・PM g 食塩 ： g ～ ： . 栄養CS 2011.10版
© Copyright 2024 ExpyDoc
