スライド 1 - 公益社団法人日本栄養士会

栄養食事指導依頼票・報告書
ID
患者氏名（カナ）
身長
.
M・F
cm
指導日時平成
体重
年齢
年
月
.
歳
kg
日(
主治医
平成
年
血圧
月
/
曜日) AM・PM
：
印
日
mmHg
～
：
.
指導内容
制限が必要ない場合はココにチェックしてください
□前回と同じ内容
主な疾患
エネルギー量
□糖尿病
□35kcal/kg/日
□高血圧症
□ｴﾈﾙｷﾞｰｺﾝﾄﾛｰﾙ食
□脂質異常症
□30kcal/kg/日
□慢性腎臓病
□28kcal/kg/日
□その他
□25kcal/kg/日
（
たんぱく質量
食塩量
□0.9kcal/kg/日
□男性:9.5g/日未満
□たんぱく質ｺﾝﾄﾛｰﾙ食
□女性:7.5g/日未満
□1.2g/kg/日
□減塩:6.0g/日未満
□1.0g/kg/日
□CKDｽﾃｰｼﾞに応じたたんぱく質制限
その他
）
P/S比：☑1.0～2.0
運動指導：
□可・
□不可
検査データ
管理栄養士記入欄
S:
指導報告
管理栄養士
O:指導受講者（本人・家族・その他
服薬コンプライアンス： ◎・○・△・×
栄養摂取状況 □食事記録 □聞き取り
）BMI =
印
指導時間
分
.
標準体重 =
(BMI=
. kg
で算出)
A:前回目標と行動計画の達成度：◎・○・△・× □初回のため評価なし
行動変容ステージ：□無関心期 □関心期 □準備期 □実行期 □維持期
P:一日の必要栄養量
次回仮予約日
平成
ｴﾈﾙｷﾞｰ
kcal
年
月
たんぱく質
日
曜日 AM・PM
g
食塩
：
g
～
：
.
栄養CS 2011.10版

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