栄養食事指導依頼票・報告書 ID 患者氏名（カナ） 身長 . M・F cm 指導日時 平成 体重 年齢 年 月 . 歳 kg 日( 主治医 平成 年 血圧 月 / 曜日) AM・PM ： 印 日 mmHg ～ ： . 指導内容 制限が必要ない場合はココにチェックしてください □前回と同じ内容 主な疾患 エネルギー量 □糖尿病 □35kcal/kg/日 □高血圧症 □ｴﾈﾙｷﾞｰｺﾝﾄﾛｰﾙ食 □脂質異常症 □30kcal/kg/日 □慢性腎臓病 □28kcal/kg/日 □その他 □25kcal/kg/日 （ たんぱく質量 食塩量 □0.9kcal/kg/日 □男性:9.5g/日未満 □たんぱく質ｺﾝﾄﾛｰﾙ食 □女性:7.5g/日未満 □1.2g/kg/日 □減塩:6.0g/日未満 □1.0g/kg/日 □CKDｽﾃｰｼﾞに応じたたんぱく質制限 その他 ） P/S比：☑1.0～2.0 運動指導： □可 ・ □不可 検査データ 管理栄養士記入欄 S: 指導報告 管理栄養士 O:指導受講者（本人・家族・その他 服薬コンプライアンス： ◎・○・△・× 栄養摂取状況 □食事記録 □聞き取り ）BMI = 印 指導時間 分 . 標準体重 = (BMI= . kg で算出) A:前回目標と行動計画の達成度：◎・○・△・× □初回のため評価なし 行動変容ステージ：□無関心期 □関心期 □準備期 □実行期 □維持期 P:一日の必要栄養量 次回仮予約日 平成 ｴﾈﾙｷﾞｰ kcal 年 月 たんぱく質 日 曜日 AM・PM g 食塩 ： g ～ ： . 栄養CS 2011.10版 栄養食事指導依頼票・報告書 ID 患者氏名（カナ） 身長 . 指導日時 平成 M・F cm 年齢 年 体重 月 歳 . kg 日( 主治医 平成 年 血圧 月 / 曜日) AM・PM ： 初期診断 印 日 mmHg ～ ： . □栄養士がカルテを確認する 指導内容 エネルギー量 kcal/日 脂質エネルギー比 ％ たんぱく質量 g/日 食塩量 g/日 その他 . P/S比：☑1.0～2.0 運動指導： □可 ・ □不可 検査データ 管理栄養士記入欄 S: 指導報告 管理栄養士 O:指導受講者（本人・家族・その他 服薬コンプライアンス： ◎・○・△・× 栄養摂取状況 □食事記録 □聞き取り ）BMI = 印 指導時間 分 . 標準体重 = (BMI= . kg で算出) A:前回目標と行動計画の達成度：◎・○・△・× □初回のため評価なし 行動変容ステージ：□無関心期 □関心期 □準備期 □実行期 □維持期 P:一日の必要栄養量 ｴﾈﾙｷﾞｰ 次回仮予約日 平成 kcal 年 月 たんぱく質 日 曜日 AM・PM g 食塩 ： g ～ ： . 栄養CS 2011.10版
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