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トピック5
エラーに学び，害を防止する
Patient Safety Curriculum Guide
1
学習目標
エラーの本質を理解し，医療上のエラーから学んで患者
安全を改善する方法を理解
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2
習得すべき知識
以下の用語を説明できる：
 エラー
 違反
 有害でなかったインシデント
（near miss）
 後知恵バイアス
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3
習得すべき行動内容
 エラーから学ぶ方法を知っておく
 有害事象の分析に参加する
 エラーを減らすための戦略を実践する
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4
エラー（error）

簡潔な定義：
「正しいことをしようとして，間違ったことをしてしまうこ
と。」
Bill Runciman

より正式な定義：
「計画された精神的又は身体的な一連の行為が意図
した結果を達成できなかったもので，その失敗が何ら
かの偶然の作用には起因しない場合。」
James Reason
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5
注：違反（violation）
許容された手順や医療の標準からの意図
的な逸脱
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6
エラーとアウトカム
 エラーはアウトカムに直結するものではない：
• エラーが発生しなくても，医療の合併症という形で
•
患者に害が生じることもある
害が発生する前にエラーを認識することができれ
ば，多くのエラーは患者に何の影響を及ぼさない
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7
ヒューマンファクターズの原則は
次のことを喚起している：


エラーは人間が生きていく上でどうしても避けられない
「ヒューマンエラー」の定義の一つは「人間の本質」
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8
ヒトは間違える
個人の経験，知性，動機，注意力とは無関係に，人は間違
えるものである
活動：
最近あなたが業務又は学習の場以外で犯した「愚かな
間違い」について思い出し，それについて同僚や他の学
生と話し合ってみてください（その間違いを起こした理由
を考えてください）。
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9
医療現場では問題が大きくなりやすい
 医療現場でエラーが発生すると，患者に問題が生じる可能
性がある…
… 医療に比較的特有な状況
 それ以外の面では，「医療上」のエラーに特有の要素はな
い…
... 医療以外の分野でみられるヒューマンファクターズの問
題と比べて何の違いもない
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10
基本的なエラーの分類
技能ベースの
スリップとラプス
スリップ（slip）：
不注意による
行為の失敗
ラプス（lapse）：
記憶忘れ
エラー
（error）
規則ベースの
間違い
間違い
（mistake）
Source: J. Reason
知識ベースの
間違い
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11
エラーのリスクが高まる状況
 経験不足*
 時間不足
 不適切な点検
 手順の不手際
 不適切な情報
* 特に監督者もいない場合
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エラー発生の素地となる
個人的要因
 記憶力の限界
 それ以外にも：
• 疲労
• ストレス
• 空腹
• 不健康
• 言語的要因と文化的要因
• 危険な態度
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13
忘れてはならないこと
自分は次の条件に該当しないか？
• Hungry （空腹）
• Angry （怒り）
• Late （遅れ）
すなわち
• Tired （疲労）
H
A
L
T
（
と
ま
れ
）
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14
行動形成要因「チェックリスト」
I
M
Illness （病気）
S
A
F
E
Stress （ストレス）
Medication （薬剤）
• 処方薬，大衆薬，その他
Alcohol （飲酒）
Fatigue （疲労）
Emotion （感情）
自分は今日，安全に働けるか？
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15
インシデント報告／モニタリング
 組織内において害を及ぼす可能性のあった事象と実際に
誰かに害を及ぼした事象に関する情報を，収集し分析す
る
 組織がエラーから学ぶ過程の基本的要素の一つ
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16
エラーの罠を排除する
 インシデント報告制度の第一の機能は，問題が繰り返し
発生する領域（「エラーの罠」として知られる）を特定する
ことである（J.Reason）
 これらの罠を特定して排除することは，エラーマネジメント
の主な機能の一つである
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後知恵バイアス
インシデント
発生前
インシデント
発生後
Modified from R. Cook, 2005, A Brief Look at the New Look in Complex System Failure, Error, Safety and Resilience
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18
文化：実用的な定義
集団内で共有された価値観（何が重要か）と信条
（物事をどう考えるか）であり，組織の構造や管理
システムと相互作用することによって行動基準（そ
の集団の人間がどのように行動するか）を形成す
る
James Reason
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職場の文化
 若手の医療従事者が「世界を変える」ことは
 しかし…
…「システム」を改善するための方法を探し求めることは
できる
… 自身の業務環境の文化に貢献することはできる
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インシデント報告及びモニタリング
に関する戦略
 成功につながる戦略：
• 匿名での報告を許可する
• 適切なタイミングでフィードバックを行う
• インシデント報告により事態がうまく収集した場合には公
•
の場で賞賛する
有害でなかったインシデントも報告させる
• 「何の代償もなく」学べる
• 患者に一切の「損失」を与えることなく，調査を通じて
システムの改善に取り組める
Source: E.B. Larson
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根本原因分析（RCA）
 インシデント分析に対する構造化されたアプローチ
 米国退役軍人病院の患者安全センターによって確立
http://www.va.gov/NCPS/curriculum/RCA/index.html
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RCAモデル（1）
以下の問いに答えるための厳格で守秘的なアプローチ：
 何が起きたか？
 誰が関与したか？
 いつ起きたか？
 どこで起きたか？
 実際に発生した害や発生する恐れのあった害はどの程度か？
 再発の可能性はどの程度か？
 どのような結果がみられたか？
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RCAモデル（2）
 非難や処罰ではなく，未然防止に焦点を置く
 個人の実践内容ではなく，システムレベルの脆弱性に
焦点を置く
 以下のような複数の要因を検討する：
- コミュニケーション - 環境／機器
- 訓練 - 規則／方針／手順
- 疲労／労務管理
- 障害
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エラーを減らすための戦略
 自分の状態を把握しておく：よく食べ，よく寝て，自分のことを
気に掛ける
 自分のいる環境について知っておく
 自分に課せられた業務について知っておく
 準備して計画する：もしこうなったら…
 日常業務に「チェック」を組み込む
 知らないことは質問する！
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精神的な準備
 エラーは発生する可能性があり，実際に発生するもの
と想定する
 最もエラーが発生しやすい環境を特定する
 問題，中断，妨害など不測の事態に対する対策を立て
ておく
 複雑な手順については，前もって心のなかで繰り返し
予行練習をしておく
James Reason
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要約

医療上のエラーは複雑な問題であるが，人間である以上，エ
ラーの発生を回避することはできない

エラーから学ぶ上では，組織レベルで考えた方がより生産的と
なる

根本原因分析は，インシデント分析のための高度に構造化さ
れたシステムアプローチである
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