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トピック1
患者安全とは
Patient Safety Curriculum Guide
1
学習目標
患者安全の原則を理解するとともに，有害事象の発生頻度
と影響を最小限に抑え，有害事象からの回復を最大限に高
めていく上で患者安全がどのような役割を果たすかを学ぶ
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2
習得すべき知識
 医療上のエラーとシステムとしての失敗に起因する害
 他産業におけるエラーとシステムとしての失敗から得ら
れた教訓
 患者安全の歴史と「非難の文化」の起源
 システムとしての失敗，違反，エラーの違い
 患者安全のモデル
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3
習得すべき構造内容
 患者安全の考え方をあらゆる医療業務に適用する
 安全な医療を提供していく上で患者安全が果たす役割を認
識できる能力を示す
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4
医療上のエラーやシステムとしての失敗
によって引き起こされる害
 有害事象の程度
 有害事象のカテゴリー
 経済的な損失
 人的な損失
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5
他産業でのエラー及びシステムとしての失敗
から得られた教訓
 技術的な大規模災害
 調査により明らかにされたこと
 システムズアプローチとは？
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6
スイスチーズモデル（1）
潜在的要因
組織的なプロセス ― 業務負荷，手書きの処方箋
経営上の決定 ― スタッフの配置，新人研修医への支援が欠如した文化
エラーを生み出す要因
環境 ― 多忙な病棟，作業の中断
チーム ― 監督の欠如
個人 ― 知識の不足
業務 ― 繰り返し作業，薬剤投与記録票の設計の不備
患者 ― コンプレックス，コミュニケーション困難
目に見える失敗
エラー ― スリップ，ラプス
違反
防護策
不十分 ― AMHは混乱を招きやすい
欠如 ― 薬剤師が関与しない
AMH= Australian Medicines Handbook
オーストラリア薬剤ハンドブック
Source: Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94
Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell
Adapted from J. Reason’s model of accident causation
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7
患者安全の歴史と「非難の文化」の起源
 医療における非難の文化
 なぜ非難するのか？
 パーソンアプローチ
 システムズアプローチ
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8
システムとしての失敗，違反，エラー
これらの違い
 専門職としての説明責任
 違反
 違反の種類
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9
患者安全のモデル




医療に従事する人々
医療を受ける人々と医療を受ける権利を有する人々
治療介入のためのシステムの基盤（医療提供プロセス）
フィードバックと持続的改善のための手法
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患者安全の概念モデル
Methods: CQI on
方法：情報，ハードウェア，
計画，方針に関するCQI
info, hardware, plant,
policy
医療を受ける患者
失敗の未然防止／失敗
からの救済を目的とした
改善措置のためのシステム
準備：
疾患の理解，
医療への
アクセス，
アドボカシー
専門職：失敗の未然防止／失
敗からの救済／失敗の管理に
ついて訓練を受けたチーム
方法：CQI CQI
Methods:
Source: A patient safety model of health care,
Emanuel et al, 2008
on: competence
communication,
teamwork
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患者とのコミュニケーション：
一般的知識と専門知識を活用する
患者
•
•
•
•
•
症状の体験
社会的環境
リスクへの心構え
価値観
好み
医療専門職
•
•
•
•
•
疾患の診断
病因
予後
治療法の選択肢
転帰
• 確率
Source: A. Coulter, Picker Institute 2001
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失敗につながる複数の要因を理解する
学生は次の事項を守ること：
 誰も非難しない
 証拠に基づくケアを実践する
 患者の医療の連続性を維持する
 セルフケアの重要性を意識する
 日頃から倫理的な行動をとる
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安全な医療を提供していく上で
患者安全が果たす役割を認識する

医療システムの中で患者が利用できる他の部分に関
して質問する

有害事象を特定するために整備されたプロセスについ
て情報を収集する
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