トピック7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する Patient Safety Curriculum Guide 1 学習目標 本トピックの目標： • • 品質改善の基本原理を説明する 医療の質の改善に用いられる手法及びツールを学生に紹介する Patient Safety Curriculum Guide 2 習得すべき知識 改善の科学 チェンジコンセプト（change concept） 改善の原理 改善における評価の役割 Patient Safety Curriculum Guide 3 習得すべき構造内容 エラーの分析に安全科学の手法を活用する機会を特定でき る 患者への害を減らすために利用できる一連の改善手法を理 解する 特定の臨床状況で少なくとも一つは改善ツールを適用でき る 何らかの改善活動に参加する（可能であれば） Patient Safety Curriculum Guide 4 改善の科学 システムの理解（appreciation of a system） ばらつきの理解（understanding of variation） 知識の理論（theory of knowledge） 心理学（psychology） Source: Langley GL Patient Safety Curriculum Guide 5 チェンジコンセプトとは… …改善につながる変更への特定のアイデアを刺激し，その利 点と信頼できる科学的倫理的基盤が証明された，総合的な概 念である。 Source: Nolan TW, 1996 Patient Safety Curriculum Guide 6 改善のモデル 達成しようとしていることは何か？ 変更が改善につながったことをどうやって判断するか？ 改善をもたらすためにどのような変更を加えることができるか？ 実行 ACT 評価 STUDY 計画 PLAN 試行 DO Source: Langley GL, Nolan, KM, Nolan, TW, Norman, CL & Provost, LP 1999 Patient Safety Curriculum Guide 7 品質改善モデル： PDSAサイクル 達成しようとしていることは何か？ 変更が改善につながったことをどうやって判断するか？ 改善をもたらすためにどのような変更を加えることが できるか？ Patient Safety Curriculum Guide 8 PDSAサイクル 実行する変更を決定する 対処 ACT 評価 STUDY 得られた情報を要約する 変更又は検証案 計画 PLAN 実行 DO 計画を実行に移す Source: Langley GL, Nolan, KM, Nolan, TW, Norman, CL & Provost, LP 1999 Patient Safety Curriculum Guide 9 米国医療の質改善研究所（IHI）： 評価の相違点 研究を目的とした評価 学習及びプロセスの 改善を目的とした評価 目的 新しい知識を発見すること 新しい知識を日常業務に 導入すること 検証 1件の大規模な「盲検」試験 観察可能な検証を繰り返 し実施 バイアス できるだけ多くのバイアスを 制御する 検証ごとにバイアスを安 定化する 情報 「必要に応じて」できるだけ多 教訓を得て，次のサイク くの情報を集める ルを実施するのに「十分 な」情報を集める 期間 結果を得るまでに長期間を 要する場合もある 「はっきりした変化の小規 模な検証」によって改善の ペースが加速される Patient Safety Curriculum Guide 10 3種類の評価 アウトカム評価 プロセス評価 バランシング評価 Patient Safety Curriculum Guide 11 改善手法の三つの例 臨床実践改善法（CPI） 根本原因分析法（RCA） 失敗モード影響分析法（FMEA） Patient Safety Curriculum Guide 12 改善プロセス 継続的なモニタリング アウトカム 将来の計画 プロジェクトミッション プロジェクトチーム 計画 フェーズ 維持・改善 フェーズ 1カ月 影響 フェーズ 2 診断 フェーズ 4 3 S 2カ月 1 5 注釈付き ランチャート SPCチャート 概念上の プロセスフロー 顧客のグリッドデータ - 魚骨図 - パレート図 - ランチャート - SPCチャート A D 介入フェーズ P S A D P S A D P S A D D S P A P 2カ月 変更を計画 小規模の検証を試行 効果を評価 結果に基づき実行 Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) SPC – statistical process control Patient Safety Curriculum Guide 13 介入フェーズ 適切な介入を特定する 診断フェーズで特定された変更を適用する 1回又は複数回のPDSAサイクルを施行する 介入フェーズ 介入に関する決定 1回又は複数回の PDSAサイクルを施行 Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) Patient Safety Curriculum Guide 14 PDSAサイクルの活用法 PDSA（plan-do-study-act）サイ クルを用いて，変更に対する小 規模の検証を実施する • • • • 変更を計画する（Plan） 小規模な検証を施行する（Do） 効果を評価する（Study） 学んだことを実行に移す（Act） チームは小規模なPDSAサイク ルを実施し，それらを組み合わ せることで，より広い範囲に適用 する ・次のサイクルとし ては，どのような変 更が可能か （変更を適用，別の 変更を検証，サイク ルを適用） ・データ解析を実 施する ・結果を予測と比 較する ・得られた知識を 要約する ・目的 ・予測 ・変更の計画（誰が， 何を，いつ，どこで） ・データ収集の計画 （誰が，何を，いつ，どこで） ・変更を実行に移す ・観察結果を記録する ・データを記録する NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) Patient Safety Curriculum Guide 15 PDSAサイクル ― 検証案が1例のみの場合 PDSAサイクル ― 検証案が1例のみの場合 S A A P S D S D P A D S P A 改善をもたらす 変更 P D 直感， 理論， アイデア Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) Patient Safety Curriculum Guide 16 PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合 検証案1 検証案2 検証案3 PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合 NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) Patient Safety Curriculum Guide 17 影響・適用フェーズ 1. 2. 3. 4. 変更／介入による影響を評価する 結果を記録する 介入内容を修正する 影響をモニタリングする 影響・適用フェーズ 影響の評価 • 注釈付きランチャート • SPCチャート • その他のグラフ 変更を適用 NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) Patient Safety Curriculum Guide 18 維持・改善フェーズ 維持・改善フェーズ いったん何らかの介入を適用した ら，その介入と達成された改善を 維持していく必要がある その過程には以下が含まれる： • • • • 既存のシステム及びプロセスの 標準化 方針，手順，プロトコル及びガイドラ インの文書化 変更を確実に「標準」実践に反映さ れるための介入の評価及び再検討 スタッフの教育訓練 改善の維持 •標準化 •文書化 •評価 •訓練 NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement (www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf) Patient Safety Curriculum Guide 19 プロセスのフローチャート Example of a flow chart for a project titled: Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS) North Coast Area Health Service Australia 何らかの症状 プライマリケア医 の受診 診察・検査 外科病棟 麻酔回復室 手術室 手術チーム コメディカル 疼痛管理チーム 外科医への紹介 術前病棟 病院への紹介 入院 病院への入院 術前クリニック 退院，社会復帰 入院受付 退院計画担当者 地域医療／地域病院 自宅 Patient Safety Curriculum Guide 20 特性要因図 スタッフの態度 社会的問題 自宅での支援 家族からの支援が 入院期間 患者の移動 手順 衰弱／栄養不良 感染 入院期間 の延長 入院期間延長の可能性 手順に関する 理解不足 患者の移動 疼痛管理 創部合併症 栄養 適切な栄養 手術 不良な疼痛管理 疼痛管理 しばしば不十分 絶食 合併症 支援サービス に関する知識不足 統制の所在 患者の認識 かかりつけ医 地域医療 家族 大腸ケアの看護師 退院後の支援 Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS) North Coast Area Health Service, Australia Patient Safety Curriculum Guide 21 パレート図 45 100 40 35 80 45 30 57 25 76 67 38 34 42 20 28 15 18 10 24 16 5 8 0 ge ed l w no ol n tr o nc s de it u t t a e arg h c d is ts en i t pa ed h ris ou n r de un iz bil o m e etc i ff to pa tk n w d te d sta e o e i a l t z s in ed pa r di dd o rd or da e o o n c b p ta y im or l n-s o o p Source:Langley GJ, Nolan KM, Norman CL. Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: A n Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 1996 Patient Safety Curriculum Guide 22 ランチャート ここで変更を適用 Patient Safety Curriculum Guide 23 改善を維持するための戦略 各患者の入院期間を記録及び報告する 毎月の平均入院日数を計測及び算出する ランチャートを毎月更新して，手術室に掲示する 隔月でチームミーティングを開き，改善と悪化について議論する クリニカルパスを継続的に改良していく アウトカムを地元の診療ガバナンスグループに報告する 変更を広める - すべての外科医 - 左半結腸切除術 - すべての結腸切除術 - 北海岸地域のすべての医療施設 Patient Safety Curriculum Guide 24
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