入院申込書 平成 医療法人緑水会 ふ り が 宜野湾記念病院 年 月 日 殿 な 患者氏名 性別 生年月日 大正・昭和・平成 年 住所 月 男 ・ 日生 （ 女 歳） ＴＥＬ ※当院では寝衣の使用料が 1 日７０円となっています。私物を利用したい方は、 病棟看護師まで申し出お願いします。 身元引受書 上記の方が貴院に入院した際は、入院治療に関する費用その他 一切を引き受け貴院に迷惑をかけません。 氏名 印 患者との続柄 連 帯 〒 保 住所 － 証 ＴＥＬ 携帯 勤務先名 勤務先ＴＥＬ 人 入院についての自己申告書 これまでの入院について正しく申告されませんと後日入院の一部が自己負担 になる場合がありますので必ずご記入下さい。 ◎貴方はこの 3 ヶ月以内に(保険医療機関)に入院していたことがありますか。 【 はい ・ いいえ 】⇒【はい】と答えた方は次の質問にお答え下さい。 ※前回の入院での退院証明書をお持ちの方は受付へご提出下さい。 ⇒退院証明書をご提出頂いた方は以下の回答は不要です。 ① 入院していた病院名（ ② 入院していた期間 ③ 入院となった主な病（ ） 年 月 日 ～ 年 月 日 ）
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