改正基本指針の理解、活用を島根県健康福祉部中川昭生地域保健法以前の思い出話 • 昭和50年代までは、脳卒中予防目的の循環器健診を実施。集落を市町村（国保）保健師が巡回して一次検診（血圧、検尿）を行い、高血圧の人等への二次健診（貧血、心電図、眼底、診察等）を保健所が一緒に実施 • 昭和５３年に第一次国民健康づくり運動がスタート。昭和５８年には老人保健法が施行。市町村保健センターが設置．国保保健師は市町村保健師へ。健診、相談、訪問、健康づくり等での市町村の役割が大きくなった。 • 母子保健では、市町村実施の1歳半健診が開始、3歳児健診も都道府県から市町村へ委譲、など市町村主体へ • こうした中、県（保健所）と市町村の役割分担が、強く指摘されるようになった。 • お互いが住民のために一生懸命やる中で、自然に協働、重層的な活動ができていた時代は終わった。平成６年：地域保健法制定時の状況 • 財政難、小さな政府、地方分権の流れ • 国と地方ではなく、都道府県（保健所）から市町村への業務委譲と役割分担が焦点（保健所法を変更） • 公衆衛生活動ではなく、保健サービスの提供における保健所と市町村保健センターの役割分担を意識生活者の視点でのサービス提供が強調され、社会の組織された努力、住民・地域主体の活動展開の視点が弱かった H20年代；状況の変化地域主権、住民自治、住民との協働の時代地域コミュニティ、新しい公共等が注目提基言本の指構針成見直しに関する ①健康なまちづくり ④ ③ ② ンリ総（健（スシ合健健的康医ク康な康療コス保日危ミ、ュ健本づ機食ニ医テケ療２く管品ー福１等 ⑥ シ理ム祉）り）ョ人材確保・育成住民、施設・団体・事業者、行政の三位一体保健所と市町村の協働、重層的取組､多分野連携 ⑤ 地区市町村圏域都道府県国 H24年；画期的な基本指針の改正サービス提供から公衆衛生活動へ • 個へのサービス提供から、地域保健がめざすべき方向性と地域を基盤とした活動の重要性が明記された • めざすのは「健康なまちづくり」。その推進力となる地域力の重要な要素がソーシャルキャピタル • 健康なまちづくりを推進するために、地域を基盤として ① 住民との協働、 ② 市町村と保健所の重層的な取り組み、 ③ 地域にある学校や企業等の幅広い主体との連携を • ソーシャルキャピタルが存在する場（コミュニティ）である「地域の地縁」、「志に基づく縁」、「企業・保険者」、「学校」、「営業者による連帯」等へのアプローチを公衆衛生とは、・・地域社会の組織された努力を通じて地域力とソーシャルキャピタル椎川忍；「緑の分権改革」より地域資源（もの）の力狭義の資源力（天然自然の資源の力）文化力（人間力の蓄積）地域力人間（ひと）の力やる気能力つながり力人間力＝Σ（やる気×能力）＋つながり力今後の地域保健対策のあり方～地域のソーシャル・キャピタルの活用を通じた健康なまちづくりの推進～企業・保険者地縁労働者やその家族の健康管理を担うと共に、地域社会への社会的責任を果たすことが求められる場自治会子供会青年会商店街老人クラブ志に基づく縁価値観や経験を共有し、健康課題の解決に強い動機をもつネットワーク（例：保健活動推進員、食生活改善推進員、患者会、ＮＰＯ等）営業者による連帯学校業を通じて住民の健康課題を共有する営業者のネットワーク（例：生活衛生・食品安全同業組合等）住民個人児童生徒やＰＴＡのほか、地域住民の活動・交流の場地域協働推進のための具体的施策 ●ソーシャル・キャピタルの核となる人材（例えば、健康意識を持ち、実践する「健人（仮称）」など）の計画的な発掘・育成を通じた住民主体の保健活動の推進 ○学校保健委員会等の学校を取り巻く協議の場への積極参画 ●企業や同業組合等による取組みを促進させる環境整備 ○リスク・コミュニケーションを含めた地域への分かりやすい情報提供の推進 ●各種保健施策のほか医療・介護福祉施策との連携による効果的な施策展開など今後の地域保健対策を見据えた具体的体制整備 ●ソーシャル・キャピタルの活用に向けた地域保健担当部門の体制整備 ○地域の健康課題等の共有のため、標準化された指標による評価・分析を通じたＰＤＣＡサイクルの確立 ●各種保健施策や医療・介護福祉施策との効果的連携のための自治体内における体制整備 ○情報共有体制の強化や担当職員の資質向上のほか、平時からの自治体間連携の枠組み構築等による健康危機管理体制の強化 ●国、都道府県・保健所、市町村による分野横断的・重層的な連携体制の構築など基本指針の活用市町村や都道府県の活動の目標・スローガンに健康なまちづくりを掲げよう＜例示：当県の次期健康増進計画案＞「健康長寿のまちづくり」推進の4つの柱 1. 住民主体の地区ごとの健康づくり活動の促進 2. 生涯を通じた健康づくりの推進 – 将来を担う子どもや若者の健康づくりの推進 – 働き盛りの青壮年の健康づくりの推進 – 高齢者の健康づくり、生きがい活動の支援 3. 疾病の早期発見、合併症予防や重症化防止 4. 多様な実施主体による連携のとれた効果的な運動の推進地域における健康危機管理の確保 • 「ソーシャルキャピタルは、危機管理が生じた場合に、地域住民の心の支え合い等に有効に機能する」（H24.7.31;健康局長通達） • リスク・コミュニケーションの必要性が追加記載された。「住民が健康危機発生時にも状況を的確に認識した上で行動できるよう」（同局長通達）健康危機管理においても、平時からの地域活動や住民との協働の視点と、このことを通してソーシャルキャピタルを醸成することが重要であることが強調されている基本指針の活用健康なまちづくりの取組の根拠に！健康危機管理、災害対応においても重要である保健所の役割と機能について • 保健所と市町村が悪しき分担に陥っていたことについて、報告書は「地域保健法第６条及び第７条に定められた事項については、保健所が、必ずしも市町村の求めに応じて実施するものではなく、広域的、専門的かつ技術的拠点として、分野横断的かつ重層的な支援を市町村に対し行うことが求められている」と記載 • これを受ける形で、基本指針では、保健所の広域的、専門的かつ技術的拠点としての機能強化の第一に「健康なまちづくり」が掲げられた。また、市町村や関係機関等との重層的な連携体制の構築を求めている。 • さらに随所に、保健所の「積極的な役割」、「市町村への積極的な支援」を行うことが強調されている。保健所への大きな期待がこめられている！基本指針の活用今こそ、がんばろう、保健所！役割を果たそう！ • 地域保健法第６条保健所は、次に掲げる事項につき、企画、調整、指導及びこれらに必要な事業を行う。 – 1．地域保健に関する思想の普及向上、2．人口動態統計、3．栄養の改善及び食品衛生、4．環境の衛生、5．医事及び薬事、6．保健師、7．公共医療事業の向上増進、8．母性、乳幼児、老人の保健、 9．歯科保健、10．精神保健、11．治療方法が確立していない疾病その他の・・・長期療養必要者の保健、12．エイズ、結核、性病、伝染病の予防、13．衛生上の試験及び検査、14．その他地域住民の健康の保持及び増進に関する事項健康なまちづくりに向けた保健所の役割、取組を計画に記載。事業化や業務としての取組の根拠にできるか否か！改正基本指針を理解・活用するに当たっての留意点を３つ 1：ソーシャルキャピタルを大切に • ソーシャルキャピタルという言葉が利用主義的に使われ、地域依存、行政責任の放棄につながらないように。 • ソーシャルキャピタルが醸成されるような健康づくり活動を行うことが大切。 • 地区組織やサークルなどの自主組織育成、地域力の発揮を支援する取組を意識しよう２：本当は地域保健計画が必要！ • 個別法に基づく健康増進計画等の各種計画の策定、業務分担の徹底等で、地域活動全体が見えにくい。 • 地域保健施策全体を包摂し、地域保健活動の基本的な方針や目標等を示した「地域保健計画」が必要である。 • 個別法に基づく各種計画を包摂した計画の必要性について、厚労省告示である基本指針では言及できない。 • そのため、改正基本指針では「健康づくりに関する計画、がん対策に関する計画、母子保健に関する計画、健康危機管理に関する計画等の地域保健対策に関する計画について、地域において共通する課題や目標を共有し推進することが望ましい」と表現。 • 地域を基盤とした活動展開のために、基本指針を踏まえた「地域保健計画」を共有した業務分担を。 ① 公衆衛生（地域保健を含む）を基本に、国民の視点で将来ビジョンを検討提示する学校保健法労働安全食品衛生法その他衛生法個別法令母子保健法健康増進法感染症医療法予防法地域保健対策の推進に関する基本的な指針（根拠：地域保健法第4条）第一地域保健対策の推進の基本的な方向第二保健所及び市町村保健センターの整備及び運営に関する基本的事項第三地域保健対策に係る人材の確保及び資質の向上並びに人材確保支援計画の策定に関する基本的事項第四地域保健に関する調査及び研究に関する基本的な事項第五社会福祉等の関連施策との連携に関する基本的事項第六その他地域保健対策の推進に関する重要事項地域保健法市町村と保健所の役割分担と基盤整備に主眼健康なまちづくり母子保健法学校保健安全法健康増進法労働安全食品衛生法その他衛生法個別法令感染症医療法予防法公衆衛生を基本とする「健康なまちづくり」を上位概念に、下記のような個別法令を横断する包括的な将来ビジョンを国民の視点で検討する ○医療や食品等の安全・安心の確保（健康危機管理を含む） ○保健医療福祉の地域包括システム（仮称）公衆衛生基本法その上で、基盤となる公衆衛生基本法的なものの検討が必要ではないか健康長寿しまねの推進食品の安全確保医療提供体制の整備・充実健康危機管理体制の構築県民圏域市町村３：社会環境づくりへの認識を大きく • 基本指針：個人の健康を支え、守る環境づくりの取組が大切。そのため、学校や企業等との幅広い連携、住民との協働による健康なまちづくりを推進（局長通知）。 • 国民の健康づくりの基本方針：健やかな暮らしを支える良好な社会環境を構築することにより、健康格差の縮小を実現。 • 健康格差には、経済格差、教育格差、職業等が大きく関係。 • だが、具体的な今後の対策としては、地域格差の是正が中心。 • 社会環境は、政治、経済、教育、文化、歴史、労働、都市計画、治安、平和など､幅広い分野に及ぶ。 • ソーシャルキャピタルは社会環境の内の一つと考えられる。 • 社会環境づくりを大きく見ておくことが大切。 • 社会保障、国の政策の重要性等を認識しておくことは大切。社会を見る目を養おう！今日的な健康関連要因の関係病因主体要因病原体ストレッサー生活習慣有害物質心理･感情生きる意味、生き方生体の内部環境免疫、神経、内分泌､代謝生育歴環境要因主体の特性性、年齢、人種、遺伝素因、性格地域社会人と人の関係性､収入、家庭・生活環境、労働環境自然環境､地球環境生態系社会環境政治、経済、教育･文化･歴史、治安、平和、公正、社会正義健康状態社会的要因に迫る地域保健活動地方自治体の健康なまちづくり政策生活困窮過重労働不規則生活ストレス増大格差の拡大精神疾患、自殺、殺人、犯罪、いじめ、ゆとりの減少虐待、不登校、利己主義引きこもり、人間疎外孤立、絶望偏見･差別等々関係性の喪失健康支援環境づくり多分野連携ソーシャルキャピタル，社会的支援生活習慣病、要介護等々の増加地区組織活動、住民自治を推進する力コミュニティ・アプローチ 2010;中川