石川県 地域がん登録標準登録票説明会 2008年10月2日 地域がん登録事業の目的と 届出票記載の留意点 石川県医師会 大平 政樹 （宮城県立がんセンター 西野善一先生スライド改変） 本日のおはなし 地域がん登録とは がん対策とがん登録 届出票の記載方法 がん登録の種類 地域がん登録 （ 県単位） 目的 院内がん登録 （ 施設単位） 臓器別がん登録 （ 臓器単位） 地域のがん実態把握 施設のがん診療評価 全国のがんの詳細情報 の収集 実施主体 都道府県（ 市） 医療機関 学会・ 研究会 登録対象 対象地域の全がん罹患 例 当該施設の全がん患者 専門病院のがん患者 収集項目 診断、 初回治療、 予後： 標準25項目 （ 2004年） 診断、 初回治療、 予 後： 必須・ 標準60項目 （ 2006年修正版） 臓器によ り 異なる が、 項目数は多い （ 200～300項目） 34道府県1市にて実施 全がん協加盟30施設 10～20臓器が助成金 研究班に参加 罹患の把握漏れが多い 標準化の遅れ 予後調査未実施・ 負担 大 診療科単位の登録 医師によ る 入力 腫瘍登録士の不足 標準化の遅れ 不完全な予後調査 個人情報の扱い 不完全な予後調査 現状 問題点 地域がん登録の目的 当該地域のがん罹患率を求める 一定期間に新たに発生した「がん」の大きさ がん対策の企画・立案・評価に不可欠 当該地域のがん患者の生存率を求める 早期発見と医療水準（均てん化）の指標 がん患者の有病率を求める ある一時点における「がん患者」の大きさ がんの医療計画に役立つ 死因統計 一位 二位 三位 四位 五位 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 肺炎 不慮の事故 253.9 126.4 102.2 75.7 30.2 がんの罹患率とは？ １年間に 新たに「がん」と診断 がん 罹患数 日本人 がん罹患数 罹患率 ＝ 日本人人口 日本全体から 一定期間内に生じた 新たながんの数を １件１件積み上げ • 日本全体をカバーする 仕組みは未整備 • 把握漏れがあり、少な く見積もられている × 10万人 がん登録の仕組み 人口動態統計 A病院 ○○県 地域がん登録中央登録室 受診 がんの診断 報告 院内がん登録へ登録 別の病院も受診 地域がん登録へ の届出義務がな いと、登録漏れ が発生する B病院 報告 同一人物・同一腫瘍の判断 1腫瘍として登録 がんの診断 主治医らが届出票記入 市町村役場・保健所・ 人口動態死亡テープによる 予後調査（生死確認） 罹患の把握はどうして難しい？ 治癒 B病院 治療 死亡 作成・提出 A診療所 診断 別がんの罹患 がんの罹患 検診 （多重がん） 死亡届 登録票 登録票 整理・集計 死亡統計 １腫瘍１件に 集約・集計 罹患統計 登録票 登録票 • 集まった情報をそのまま 数えると、数え過ぎ • 登録票がないと把握漏れ 地域がん登録の精度指標 真のがん罹患数 がん罹患数 罹患を把握できた症例 DCN Follow-back 死亡診断書発行の病 院に問い合わせる DCO 報 告 漏 れ の 癌 生 存 者 死亡診断情報 報告・登録 報告漏れ DCN: Death certificate notifications （死亡票により初めてがんを把握） DCO: Death certificate only （死亡票以外の情報がない） DCO率 石川県 51.2% 福井県 ５％ 地域がん登録の大きな変化 • 標準データベースへの移行 全がん登録、登録様式の変更 • がん診療連携拠点病院の創設 金沢大学附属病院 金沢医科大学病院 石川県立中央病院 金沢医療センター 小松市民病院 登録症例数の飛躍的増大 地域がん登録の実施根拠は？ （生活習慣病の発生の状況の把握） 第十六条 国及び地方公共団体は、国民の健康の増進の 総合的な推進を図るための基礎資料として、国民の 生活習慣とがん、循環器病その他の政令で定める生 活習慣病（以下単に「生活習慣病」という。）との 相関関係を明らかにするため、生活習慣病の発生の 状況の把握に努めなければならない。 (発生の状況の把握を行う生活習慣病) 第二条 法第十六条の政令で定める生活習慣病は、がん 及び循環器病とする。 地域がん登録と個人情報保護 2004年1月：厚生労働省健康局長通知（地域がん登録事業に関 する「個人情報の保護に関する法律」の取扱いについて）「増 進法第16条に基づく地域がん登録事業において、民間の医療機 関が国又は地方公共団体へ診療情報を提供する場合は、個人情 報の保護に関する法律に規定する「利用目的による制限」及び 「第三者提供の制限」の適用除外の事例に該当する。 2004年12月：「医療・介護関係事業者における個人情報の適切 な取扱いのためのガイドライン」等について（利用目的による 制限の例外、第三者提供の例外） ③公衆衛生の向上・・のために特に必要がある場合であって、 本人の同意を得ることが困難であるとき （例） ・健康増進法に基づく地域がん登録事業による国又は 地方公共団体への情報提供 本日のおはなし 地域がん登録とは がん対策とがん登録 届出票の記載方法 がん対策推進基本計画 2007年６月15日閣議決定 全体目標 がんによる死亡者の減少（75歳未満の年齢調整死 亡率の20%減少） 全てのがん患者及びその家族の苦痛の軽減並びに 療養生活の質の維持向上 重点的に取り組むべき課題 （１）放射線療法及び化学療法の推進並びにこ れらを専門的に行う医師等の育成 （２）治療の初期段階からの緩和ケアの実施 （３）がん登録の推進 75歳未満乳がん年齢調整死亡率 （2005年・標準人口は昭和60年 モデル人口） 乳がん死亡率に地域差が存在 資料：国立がんセンターがん対策情報センター がん対策とがん登録 がん死亡率の地域差を生み出す要因 １．治療成績の違い →地域、施設較差の把握 治療内容の検証 ２．病期の違い → 病期分布の比較 検診受診率向上 品質管理の徹底 ３．罹患率の違い → 罹患状況の把握 一次予防対策の実行 要因の解明にはがん登録が必要 大阪府の拠点病院の患者数と生存率 －1995-99年新発届出患者－ % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 拠点病院治療患者数が 府全体に占める割合 5年相対生存率 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 胃 大腸 肝臓 肺 乳房 0 胃 大腸 肝臓 拠点病院 大阪府地域がん診療連携拠点病院 肺 乳房 府全体 http://www.mc.pref.osaka.jp/ocr/gankyoten/index.html 乳がん臨床進行度分布（2000年） * 全国 上皮内 限局 領域 遠隔転移 宮城 0% 20% 40% 60% 80% * 100% 協同調査参加地域 乳がん年齢調整罹患率の比較 （1998-2002年平均、基準人口：世界人口） 人口10万対 届け出率が高位の県のみで比較が可能 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 宮城 山形 福井 長崎 がん検診の目的： 対象とするがんの死亡率（進行がんの罹患率） を減少させること 乳がん罹患率・死亡率の年次推移 Breast 米国 USA, SEER 日本 Japan 英国 UK 200 200 200 100 100 100 50 50 10 10 10 5 5 5 罹患率 50 死亡率 1960 1970 1980 1990 2000 1970 1980 1990 2000 ※10万人あたりの年齢調整率。年齢調整は欧州標準人口による。 Adjusted to European Standard Population. 1970 1980 1990 2000 検診により対象とするがんの死亡 率を減少させるためには 多くの対象者が受診すること（高い受診率） 有効性が確認された（受診による死亡率減少 効果を示す科学的根拠を持つ）検診を行うこと マンモグラフィーの導入 検診が正しく実施されること（高い精度を持 った検診の実施） 精度管理委員会 日本・イギリス・アメリカにおけるがん検診受診率 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 胃 が ん 肺 が ん 大 腸 が ん 子 宮 が ん 老人保健事業報告(2003) 乳 が ん イ ギ リ ス イ ・ ギ 乳 リ が ス ん ・ 子 ア 宮 メ が リ ん カ ア ・ メ 乳 リ が カ ん ・ ア 子 メ 宮 リ が カ ん ・ 大 腸 が ん イギリス(2003) アメリカ(2004) 既存のがん検診の死亡率減少効果 実施方法 評価* 死亡率** 減少効果 胃 胃部間接X線 肺 胸部間接X線 +喀痰細胞診 大腸 根拠となる 主たる研究手法 ○ ○ 59% 28% 症例対照研究 便潜血検査 （免疫法） ◎ 60% RCT（欧米・化学法） 症例対照研究 子宮頚 細胞診 ◎ 症例対照研究 乳房 視触診 +マンモグラフィ 78% 19% (50歳以上) ◎ ( 40-49歳） ○ 症例対照研究 ＲＣＴ（欧米） * ◎ 死亡率減少効果の十分な根拠あり ○死亡率減少効果の相応の根拠あり (新たながん検診手法の有効性の評 価報告書 平成13年） * * がん対策推進基本計画策定資料 症例対照研究 がんで死亡した人の診断以前の検診受診歴を調査し対 照と比較することによりがん検診の有効性を評価する もの。がん死亡者の抽出および診断日の特定に地域が ん登録データを用いる ③診断日の特定 受診歴なし ④診断日以前の 受診歴を調査 ① がん死亡者の抽出 がん死亡者 受診歴あり 受診歴なし ④症例の診断日以前の 受診歴を調査 ② 対照の抽出 対照 受診歴あり がん死亡者では検診の受診歴が有意に低い 地域がん登録によるがん検診の精度評価 がん検診では、がんが存在する受診者を正しく陽性 と判定する（見逃しを少なくする）ことが重要 検診結果陰性者において、次回の検診時期までに発 見された検診外発見がん（中間期がん）を地域がん 登録との照合などにより把握して精度評価に活用す る 見落とし例の検討 既存のがん検診における中間期がんの割合 実施方法 割合 胃 胃部間接X線 10.4%-19.6% 肺 胸部間接X線+喀痰細胞診 12.0%-37.4% 大腸 便潜血検査（免疫法） 7.1%-20.0% 乳房 視触診単独 視触診+マンモグラフィ 37.4% 16.9% 本日のおはなし 地域がん登録とは がん対策基本法とがん登録 届出票の記載方法 地域がん登録の標準化 統計値を有効活用するためには 比較できること 標準化 国内での標準化・・都道府県の比較 祖父江班・地域がん登録全国協議会 国際的な標準化・・・国際間の比較 国際がん登録学会・IACR：WHOの一組織 標準登録票項目を設定した理由 日本、世界の地域がん登録間で比較可 能ながん統計の作成 罹患日の定義 登録、集計する腫瘍の定義 ICD-O-3の利用 ← ICD-O-1 多重がんの判定基準 病期の定義 臨床進行度（進展度）の利用 届け出の対象は？ 原発であること 転移癌は原発部位不明として登録 悪性腫瘍であること 頭蓋内腫瘍は悪性・良性すべて登録 多重癌（重複がん）はそれぞれに登録する 忘れられがちな悪性腫瘍 上皮内がんを含む悪性新生物 頭蓋内の全腫瘍（地域の目的に応じて） 骨髄異形成症候群（MDS） 真性多血症（Polycythemia vera） 不応性貧血（Reflactory anemia） 本態性血小板減少症（Essential thrombocythemia） 悪性のGIST 悪性のIPMT CIN3 迷ったら、詳細な情報とともに届け出てください。 がんの罹患率を求めるためには 最低限必要な項目 がんの部位：原発部位名 罹患年=診断年月日 年齢=生年月日（診断年月日ー生年 月日） 性別 住所 正確な新発生数を把握するために 地域がん登録には、同じ人について届出、死亡票など複 数の情報が集まるので、人単位でのカルテのようなもの を作成します（データベース上に）。 個人照合作業を行い、同じ人の新たな情報は、同じ人の カルテにまとまるようにします（重複登録を避ける）。 漢字姓・名 新規情報（ シ リ ア ル番号の付与） ● 登録票、 出張採録票 生年月日 ● 死亡転写票 ● 遡り 調査票 性別 住所 Y es Y es がんの部位 既登録患者か？ 既登録腫瘍 医療機関 がある か？ No No 診断年月日 新規登録 死亡日 （ 新規個人識別 新規登録 重複届出 番号の付与） 図5 . （ 重複腫瘍） （ 既登録腫瘍に データ 追加） 地域がん登録室における 情報の照合の基本的手順 診 断 名 1. 左右 2. 部位 がんの診断名ではなく、詳細な部位を記載する 胃ガン → 胃体部、胃底部、幽門部など 3. 組織診断名 形態診断 ＋ 性状 ＋ 分化度 腺癌 → 高分化型腺癌 扁平上皮癌 → 中分化型扁平上皮癌 診断名は ICD-O-3分類（国際疾病分類 腫瘍学）を用いる 腫瘍の局在topography（部位，Ｔ） 形態診断morphology（病理組織診断，Ｍ） との組合せで用いる。 例 胃体部の悪性リンパ腫 胃体部 → C16.2 悪性リンパ腫 → 9590/3 コーディングとは ICD-O-3分類を用いることで 部位のコーディング 例）胃幽門部癌 → C16.4 胃癌だけなら → C16.９ 病理診断名のコーディング 形態診断 ＋ 性状 ＋ 分化度 中分化型乳頭状腺癌 → ８２６０／３２ 左右 原発巣の発生の側（右左）は、多重がんの判 定時に重要なので、正確に記述してください。 記述に基づいて、登録室では・・・ 「３両側」については、同一組織型の腫瘍が両側 に診断された卵巣腫瘍、両側性の腎臓のウィルム ス腫瘍（腎芽腫）、両側性の網膜芽細胞腫に用い る。 その他の側性を有する臓器において、左右に一方 が他方の転移と判断されない腫瘍がそれぞれ存在 するとき、左右それぞれを独立して登録する。 両側同時性の乳癌は、左右各々について届出票を作成しま す 両側に多発する原発性肺がんにおいて原発側の判 断が困難な場合は、「９不明」とする。 参考：多重がんの判定基準 もし、多重がんの判定基準がなかったら・・・ 肝臓に次々と発生する肝細胞がんをそれぞれ独立 したがんとする登録と、初回のみ登録する登録で は、肝臓がんの罹患数が異なる。 地域がん登録では、IACR/IARC（国際がん登録 学会）の基準を使う 院内がん登録では、より詳しいSEERの基準を基 本とする 初発・再発 初発 自施設によって、そのがんの診断あるいは治療、もしくは両 方が初めて実施された症例 再発・治療開始後 自施設にて患者を診療した時点で、他施設にて当該がんの初 回治療を開始した後、あるいは自施設・他施設を問わずに初 回治療が完了した後（再発を含む）の状態である場合 疑い例 自施設における患者の初回診療を終了し、がん登録に届け出 る時点におい て、がんの確定診断に（病理診断・画像診断・ 臨床診断をもってしても）至ら なかったが、極めてがんを疑 う症例 診断根拠 診断方法 診断根拠 1. 原発巣の組織診 （原発巣からの病理組織診断によるがんの診断、白血病の骨 髄穿刺を含む） 2. 転移巣の組織診 （転移巣からの病理組織診断によるがんの診断） 3. 細胞診 （喀痰、尿沈渣、膣分泌物などによる剥離細胞診、擦過・吸 引細胞診、洗浄細胞診を含む。白血病及び悪性リンパ腫の 一般血液検査もこの項に含む。） 4. 部位特異的な腫瘍マーカー （PSA、AFP、HCG、VMA、血清・尿中免疫グロブリン高 値） 5. 臨床検査 （画像診断、手術・体腔鏡下の肉眼的診断を含む。） 6. 臨床診断 院内がん登録と分類・コードが異なります 診 断 日 自施設診断日 原則的に、初発・疑診のケースに使う診断日。 再発・治療開始後のケースでは、「当該腫瘍によ る自施設初診日（紹介されてきた日など）：当該 腫瘍初診日」を自施設診断日とします。 初回診断日 再発・治療開始後のケースでは、初発時の診断日 を分かる範囲で記載します。 診断日の考え方 初回治療前の診断のため行った検査のうち「が ん」と診断する根拠となった検査を行った日ある いは検体を採取した日。がんと診断した最も根拠 となる検査日とする。 生前に存在が疑われていなかったがんが病理解剖 によりがんがはじめて診断された場合は、死亡日 を持って診断日とする。 発見経緯 がんの早期発見・早期治療を目的とし、一連の定型 的な検査を行う場合を「１がん検診」 健康一般に関する審査（健康尺度の測定）を目的と し、一連の検査を行う場合を「２健康診断」 個人を対象にして行われたより詳細な健康一般に関 する診査は２「人間ドック」 自覚症状を持ちながらがん検診を受け、がんと診断され た場合は、「１がん検診」発見とする 本邦においては、「１がん検診」を対策型検診発見、「２健康診 断・人間ドック」を任意型検診発見、「３他疾患の経過観察中」 を包括的な医療費の中で発見されたがん、の大まかな指標となる 病 期 各学会の定める取扱い規約のTNM分類 国際対がん連合（UICC）の定めるTNM分類 「地域がん登録」研究班による進展度 標準登録票項目では、 取扱い規約は頻繁に改定されるため情報収集の継続性、 国際比較性の点で問題があること、 UICCのTNM分類は日常的に用いられていない地域も ある可能性があったことから、 上皮内、限局、所属リンパ節、隣接臓器浸潤、遠隔 転移 の５つに分類する臨床進行度を採用し た。 ただし、 進展度は、中央登録室で使う分類と考えても よい UICC TNM分類や取扱い規約分類の方が正確 に記述できる場合は、それを記述してくださ い。 その内容に見て、登録室で進展度を分類します 術後病理学的診断による病期分類があればそ れを優先し、無ければ治療前の病期分類を用 いる。ただし、腫瘍の縮小を目的とした化学 療法の後、手術を施行した場合は、治療前の 病期分類を優先する。 UICC TNM分類の存在する部位 頭頚部腫瘍 口唇及び口腔、咽頭、喉頭、鼻腔及び副鼻腔、唾液腺、甲状腺 消化器系腫瘍 食道、胃、小腸、結腸及び直腸、肛門管、肝臓、胆のう、肝外胆管、Vater膨大部、膵臓 肺、胸膜中皮腫 骨・軟部腫瘍 皮膚がん、悪性黒色腫 乳腺腫瘍 婦人科腫瘍 外陰、膣、子宮頚部、子宮体部、卵巣、卵管、妊娠絨毛性疾患 泌尿器系腫瘍 陰茎、前立腺、精巣、腎、腎盂及び尿管、膀胱、尿道 眼部腫瘍 眼瞼がん、結膜がん、結膜悪性黒色腫、ぶどう膜悪性黒色腫、網膜芽細胞腫、眼窩肉腫、 涙腺がん ホジキンリンパ腫、非ホジキンリンパ腫 UICC TNM分類の総則（抜粋） 臨床分類（cTNM） 治療前に得られた情報に基づく。（cTNMに基づいて治 療方針を決めるという前提がある。） 診察、画像診断、内視鏡検査、生検、外科的検索および その他関連した検査により得られる。 病理学的分類（pTNM） cTNMに基礎をおくものであるが、手術や病理組織学的 検索で得られた知見により追加修正される T,N,Mの判定に際し、判断に疑いの余地がある場合は、 進展度の低い方に入れる。 １つの臓器に同時性多発がんがある症例は、最も進 展度の高い病巣のT分類を対象として分類する。 治療方法 登録室では、 原則として、最初の診断から４ヶ月以内に 開始された一連の治療を初回治療と考える。 実施予定は含めない。 再発時の治療は追加登録しない。 地域がん登録で取り扱う初回治療は、代 表的な治療方法について大まかな治療効 果の評価の意味があるが、より詳細な治 療方法情報は院内がん登録で登録すべき 項目である。 死亡日 死亡日は最終的には、中央登 録室にて死亡小票もしくは生 存確認調査で確認されること が望ましいが、情報を届け出 る時点で死亡日が判明してい る場合は記載しておく。 地域がん登録の重要性 地域がん登録は、がん対策の企画立案やがん医 療の評価に際しての基礎となるデータを把握・ 提供するために必要不可欠 登録なくして評価なし。評価なくして対策なし
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