心電図勉強会第1回心電図の原理と正常心電図平成20年度鉄門癌の会勉強会担当：候聡志今日の目標 心電図とは何かが分かる。 心電図の原理が分かる。 正常心電図と異常心電図の見分けがつく。目次 Ⅰ．心電図とは？ Ⅱ．心電図の測定法 Ⅲ．正常心電図の読み方心電図とは？ 心電図って何？ →心臓の電気的活動を記録したものです！ 心臓の電気的活動って？ →心臓は電気によって動いています。（詳細は次のスライド以降で）心臓の電気的活動（心室筋）細胞外＋ Na+ K+ Na+ K+ 細胞内－ 静止状態では、 +が多く、心筋細胞内はK 2+ Ca 細胞外液はNa+が多い。心臓の電気的活動（心室筋）細胞外ー Na+ K+ Na+ K+ 細胞内＋ 刺激が生じると、 +が細胞内に流入 Na 2+ Ca → 脱分極心臓の電気的活動（心室筋）細胞外ー Na+ K+ Na+ K+ 細胞内＋ Na+に引き続き、 2+が細胞内に流入 Ca 2+ Ca K+が細胞外に流出心臓の電気的活動（心室筋）細胞外＋ Na+ K+ Na+ K+ 細胞内ー K+が細胞外に流出して、 Ca2+ 細胞内は再び－に。 → 再分極心臓の電気的活動（刺激伝導系） → → → → → → 洞結節心房房室結節 His束右脚・左脚プルキンエ線維心室心電図とは（その２） 心電図はどうやって電気的活動を記録しているの？ →2点(あるいは3点以上)間の電位差を記録しています。心臓の電気的活動（刺激伝導系）ー  刺激が誘導に向かって進むとき、電流計は（正を記録して）上方へのゆれを記録する進行方向は＋(陽性波) 逆側は－(陰性波) ＋心臓の電気的活動（簡略図）＋－＋－＋－＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋－＋－＋－＋ 刺激が伝わらないとき、電位差はゼロ心臓の電気的活動（簡略図）－ 刺激が伝わると、脱分極により電位差が発生。－＋－＋－＋＋＋－＋－＋－＋－＋－＋－－－＋－＋－＋－＋＋心臓の電気的活動（簡略図）－＋－＋－＋－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－＋－＋－＋－ 脱分極が完了すると、電位差ゼロ心臓の電気的活動（簡略図）－ 再分極により電位差が発生。－＋－＋－＋＋＋－＋－＋－＋－＋－＋－－－＋－＋－＋－＋＋心臓の電気的活動（簡略図）＋－＋－＋－＋－－＋＋－－＋＋－－＋＋－－＋－＋－＋－＋ 再分極が完了すると、電位差はゼロ PQRST R Ｐ波：心房興奮 QRS波：心室興奮 ST部：心室興奮極期 T波：心室興奮の消退 P T Q S 第1章のまとめ 心電図とは、心臓の電気的活動を記録したもの。 正確には、電位差を記録する。 興奮が向かってくる場合、心電図は＋。 波にはP、Q、R、S、Tといった名前が付けられている。心電図を見てみると・・・心電図の12誘導 何かいっぱい波がある！ →心電図には普通、12の誘導（電位差を測る方法）がある。 誘導って何？ →心臓の電気現象を探る様々な方向からの視線に相当する。12という数は多すぎず、そして心臓全体の電気現象（大事な所見）を把握するのにちょうどよい。心電図の12誘導 心電計は12の異なる視点からのイメージを作り、そして心臓の電気現象を目に見える形にしたのが心電図である。 12個もあってもよく分からない･･･ → 一つずつ見ていけば大丈夫！電極の取り付け(四肢誘導) 右手、左手、左足に電極をつける。 → 各電極間で電位差を測定する。四肢誘導（標準肢誘導） Ⅰ Ⅰ誘導：右手→左手（心電図上には左手の電極の電位から右手のそれを差し引いた波形が記録される） Ⅱ Ⅲ Ⅱ誘導：右手→左足 Ⅲ誘導：左手→左足四肢誘導（増高肢誘導） aVR aVL aVR： → 右手 aVL： → 左手 aVF： → 左足 aVF 四肢誘導 aVL aVR Ⅰ Ⅲ aVF Ⅱ 電極の取り付け(胸部誘導) 胸部には6つの電極をつける 右から順に、V1～V6 赤・黄・緑・茶・黒・紫（あきぐちくん）胸部誘導結局、それぞれの誘導の視線って何？・６つの肢誘導（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVR， aVL，aVF）は皆、四肢から得られた情報を組み合わせて作られるのだが、これは前額面に沿った視線から心臓を見ていることになる。（例えばaVR は右肩，aVL は左肩,そしてaVF は足元からそれぞれ心臓を見上げている）・これに対して、胸部誘導（ V1～ V6 ）は前胸部から側胸部にかけて心臓を水平面に沿って見ていることになる。つまり、それぞれの誘導は異なった角度（視線）から心臓を見ているのである正常心電図の一例第2章のまとめ 心電図には12の誘導(電位差の測定方法)がある。 誘導には四肢誘導と胸部誘導がある。 四肢誘導にはⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVFがある。 胸部誘導にはV1～V6がある。正常心電図心電図のチェック事項１．調律、心拍数２．P波３．PQ時間４．QRS群５．ST-T ６．QT時間調律 洞結節がペースメーカとなっている調律を洞調律という。 洞調律の判定法 正しくP波とQRSが対応しているか？（全ての誘導でP波の次にQRSが続く。また、各誘導でのP波は一貫して同じ形であることを確認する） P波がⅠ，Ⅱ誘導で陽性か？刺激伝導系とPQRSTを対応させると･･･調律 Ⅰ Ⅱ P波とQRSが対応しているか? →対応している P波がⅠ，Ⅱ誘導で陽性か? →陽性心拍数 正常心拍数は60（50）/分以上、100/分未満 60（50）/分未満を徐脈、100/分以上を頻脈という。 心拍数は60／RR間隔（mm）×0.04（秒）で求めるが、RR間隔に大きな変動があるときは最長と最短のRR間隔から求めて「心拍数は○○～○○/分である」とする心拍数を簡単に把握したい！縦軸：電圧 1mm（１目盛）= 0.1mV 横軸：時間 1mm = 0.04秒心拍数 300 150 100 75 60 心拍数＝約60/分 P波の成り立ち水平断面上の心房興奮ベクトル左房拡大の心電図所見（P波） Ⅱで幅が延長し、 V1で陰性部分が深くなる。右房拡大の心電図所見（P波） 右房拡大→Ⅱで増高、尖鋭化。 正常Pの判定法 Ⅱで幅3mm（0.12秒）未満、高さ2.5mm未満 V1で陰性部分0.04mm・秒未満 P波 Ⅱ誘導幅＝ 0.08秒高さ＝ 1.5mm V1誘導陰性部分＝ 0.02mm・秒 PQ時間 PQ時間は房室伝導時間を表わす。 正常PQ時間の判定 3mm（0.12秒）以上5mm（0.20秒）未満（0.22秒くらいでも可） 他の伝導時間に比べるとちょっと遅いけど、そこに意味がある PQ時間 PQ時間＝ 0.18秒 Ⅱ誘導 QRS群 正常QRS群の判定法 電気軸は正常か? 異常Q波はないか? QRS時間は正常か? R波の増高は正常か? 左室高電位はないか? QRS群(電気軸) 電気軸とは、心臓の電気的活動の方向を平均したもの。 電気軸の正常範囲は－30゜～＋110゜ 正常電気軸の判定法 Ⅰ、aVFでQRSの振れ（振幅の和）が正 QRS群(電気軸) Ⅰ、aVFが＋ →正常範囲 Ⅰが－、aVFが＋ →右軸偏位 Ⅰが＋，aVFが－ →左軸偏位注意！ 正常では電気軸は左下を向き、心臓の解剖学的位置と似ており、電気軸をみることで心臓の位置が立っているか(右軸偏位)、横に寝ているか（左軸偏位）をある程度判断するようになっている。しかしあくまで電気軸は心電図上の所見であり、実際の心臓の位置を正確に示しているものではない。 電気軸は年齢と共に右軸方向から左軸方向へと変異していく。 QRS群(電気軸) Ⅰ誘導 aVF誘導 QRS群(異常Q波) 壊死した心筋は電気的に不活性 →正常に伝導が伝わらず、結果的に電気的変化のベクトルが乱れて異常Q波が発生 異常Q波の判定 異常Q波は、幅が0.04秒以上、深さがR波の1/4以上(aVRは除く) Ⅲ、aVL、V1には、単独で異常Q波があってよい。 QRS群(異常Q波) Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 QRS群(QRS時間) 心室内で伝導障害により、QRS時間は延長。 正常QRS時間の判定（＠Ⅱ誘導） QRS時間 ≦ 2.5mm（0.10秒） QRS群(QRS時間) QRS時間＝ 0.06秒 Ⅱ誘導 QRS群(R波の増高) 胸部誘導では、右側(V1)から左側(V5、V6) に行くにつれ、R波が増高する。 R/S比が＜1から＞1に変化する部位を移行帯という。 正常R波の増高の判定 R波が左側に行くにつれ、漸次増高。 移行帯がV2-3～V4-5 QRS群(R波の増高) V1 V4 V2 V5 V3 V6 R波の増高は？ →漸次増高(正常) 移行帯は？ →V4-5 QRS群(左室電位) 左室肥大、肥大型心筋症等で、左室側誘導 (V5、V6)のR波が上昇する。 正常左室電位の判定 SV1＋RV5 ＜ 35mm RV5 ＜ 26mm （RV6 ＜ 20mm） QRS群(左室電位) V1 V5 V6 SV1 + RV5 = 16mm RV5 = 9mm RV6 = 7mm ST-T ST-Tは心室の再分極過程を表わす。 正常では、STは等電位線あるいはPQ部分に一致し、上昇も下降もしない。 但し、右側胸部誘導や早期再分極例では正常でもST上昇がみられうる T波はQRSと同じ向き。 正常ST-Tの判定 STの上昇、下降がない。 T波はⅠ、Ⅱ、V3～V6で陽性。高さは12mm未満かつ R波の1/10以上。 ST-T STの上昇、下降は? → ない。 Ⅱ誘導 ST-T Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 QT時間 QT時間は心筋の収縮時間を表わす。 電解質異常や薬剤などが原因で、QTが短縮・延長することがある。 正常QT時間の判定 QTc = QT/√RR = 0.35 ～ 0.44 T波の終点がRRの1/2を越えればQT延長 QT時間 RR QT T波の終点がRRの 1/2を越えているか? →越えていない第3章のまとめ(その1) 調律、心拍数 →PとQRSが対応、P波はⅠ、Ⅱで正 →心拍数は60（50）～100/分 P波 →Ⅱで幅3mm（0.12秒）未満、高さ2.5mm未満 →V1で陰性部分0.04mm・秒未満第3章のまとめ(その2) PQ時間 →0.12秒以上、0.20秒（or 0.22秒）未満 QRS群 →電気軸が正常、異常Q波がない。 →QRS時間＜0.10秒 →R波の増高が正常 →SV1＋RV5 ＜ 35mm RV5 ＜ 26mm、（RV6 ＜ 20mm）第3章のまとめ(その3) ST-T →STの上昇、下降がない。 →T波はⅠ、Ⅱ、V3～V6で陽性高さは12mm未満かつ R波の1/10以上 QT時間 →T波の終点がRRの1/2を越えない。参考文献  去年度「癌の会心電図勉強会」スライド  http://www.cardiac.jp/  心電図の読み方パーフェクトマニュアル(羊土社)  心電図のABC（日本医師会発行）  心電図を学ぶ人のために(医学書院)  わかりやすい心電図の読み方(Medical View)  不整脈ベッドサイド診断から非薬物治療まで（医学書院）