病識のない患者への効果的な 指導と教育方法 と言う無理難題を押し付けられました 鶴田 聡 ガイドラインではこうなっている 現在医療職者に求められるもの • • • • • • オプティミズムと共感的なアプローチ 包括的なアセスメント 患者や家族と一緒に考える 分かりやすいインフォームドコンセント アドバンスディレクティブ 多職種的なアプローチ ＮＩＣＥより 信頼されるように・文化的背景を尊重・ニーズの検討 根拠に基づいた 患者中心の医療 セルフヘルプとエンパワーメント 慢性の精神障害と病識 障害受容 症状への病識 非社会性 非協調性 強制治療 否認か失認か 現実検討力 基本はセルフヘルプ スタッフはサポート・コーチング リカバリープロモート ソーシャルサポート 慢性期の症状 興奮・攻撃性 陽性症状 陰性症状 認知症状 気分変化 心理社会機能 治療継続 自殺 暴力 再発 症状？ 人格崩壊 正常なストレス反応 症状へのコーピング 性格・習慣・希望 ＷＲＡＰプログラム 元気回復行動プラン 動機付け面接 • • • • 共感を表現する 相違を明らかにする 抵抗とつきあう セルフエフィカシーを支える 協働・喚起・自立 聞くことへのさまたげ・・・命令、指示、注文、脅かし、アドバイス、 説得、議論、批判、判断、承諾、からかい、解釈、同情、質問、 など LEAP法 「私は病気ではない」 • 傾聴・・・反論せず、混乱を受け入れる • 共感・・・自分の意見は言わない • 同意・・・意見の違いを認め、同意できること をみつける。誤解の訂正 • 協力・・・同意したことを実行する （試行錯誤・ステップバイステップ） 問題解決の方法 色々な状況で 病識の壁 ここから先は行き止まり • • • • • • • • 拒薬 幻覚妄想 退院要求 入浴拒否 不潔 おやつ要求 過飲水 せん妄 • 不隠・興奮 なぜ今？ なぜ私？ ルールの確認 ↓ 冷静に要求の確認 取り合えずどうする？ ↓ 強制的な処遇は？ 拒薬・退院要求 • WHY NOW? 急いで解決する必要はない • 時間・人・場所を変えて みんなで説得 • ゆっくり理由を聞く 言い争いは不毛 再発？ 条件闘争？ 反抗？ 既往の確認 決められた ルールで • 強制投与のチーム アプローチ 限界設定 手段・時期・方法 沈着・冷静に 患者の興奮を下げる工夫 薬飲まないわよ，だいいち私は病気じゃない ダメ、飲みなさい、先生の指示です よ あんたの言う事なんか聞かないよ、飲まな いったら飲まないよ。あんたが飲んで よ！！ 薬飲むと 太るんで しょ 頭痛いのよ 副作用かし ら？ 何があったの？困っていることが あれば聞いてあげるから、ちょっと まっててね。 あの人も飲んでないのよ 昨日婦長に虐められた 外泊したいのに、面会にも来てくれない 食事がおいしくなくなった 丸い薬が飲みにくい 赤い色の錠剤がいや 幻聴？・再発？ 薬が変わった理由が知りたい 誰なら飲ん でくれる？ 何時なら飲 んでくれ る？ 注射は？水薬は？ どうしても飲めないと注射になっちゃうよ 幻聴や妄想への対応 • • • • • • 患者にとっての現実的な経験であると認める 情緒的なサポート （苦しみを理解する） 話を最後まで聞く 腰を折らずしゃべらせる 批判的にならず、無視せず、過保護にならず 患者の不安を取り除き、気分を落ち着かせる 穏かに、理性的に、真剣に、相談にのる 行動化の程度で隔離・拘束へ チーム一丸となって アイツがオレをバカにした もう許せない また、幻聴か妄想でしょ、許してもらう必要はないわよ なんだよ、バカにして。おまえオレをナメて んだろ。ほんとに聴こえたの！ 俺のコトなんかどうでもイイ と思ってんだろ ああ腹が立つ あんたはあいつ の肩をもつのかよ オレはいつもバカにされる オレは男だ。やるときはやるぞ 皆でバカにしやがって 私には聴こえなかったけど、何 て聴こえたの？後で確かめる から、それまで諠譁しないでね。 教えてくれてありがとう。 落ち着いて、冷静にね でも、 どうしてそんな風に考えるのかしら オレがこんなに苦しいのに･･･頭痛がする どうせオレのコトなんか誰 にも理解されないんだ 行動化？ 忙しいのにめんどくさいな あの人今具合悪 いのよね 悪口が聞こえる のはツラい体験 だよね いらいらするの？ イライラ止め飲む？少し休む 介護拒否 迷惑行為 入浴拒否 • • • • 陰性症状、無関心、自閉は病気の結末 相互無力感・相互引きこもり 患者の目線で、期待のレベルを下げる 今はダメでもそのうちに！ 介護の目標はあくまで自立援助 出来るところを評価 ルールを決め、納得してもらって、徹底管理する 水中毒やおやつは体重で管理 秩序ある病棟 • 最低ラインは強制的処遇 チームで統一ルール 助けて クレー 個人的な心理的な問題 気持ちの余裕は？ 情緒は安定？ 身体的な健康は？ 患者のニーズ把握 患者への陰性感情 バーンアウト ｹｰｽﾏﾈｰｼﾞ 職場の 人間関係 主 治 医 は 大 丈 夫 か ？ チームは機能的か？ 家庭内問題 自分の人生に 満足しているか？ だんなは大丈夫か？ 最後は隔離・拘束・強制治療 チームで 統一基準 安全第一 冷静に 落ち着いて 議論しない 医師の指示必要 お互いの トラウマに 注意 お終い ご清聴ありがとうございました
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