新しい創傷治療 －「消毒とガーゼ」の撲滅を目指して－ 石岡第一病院 傷の治療センター 夏井 睦 翌日の状態 消毒しないと傷が化膿する。 傷は乾かして治す ガーゼは治療材料である これらはエビデンスのない 19世紀の医学知識！ 皮膚欠損創の治り方 表皮 真皮 表皮細胞の移動，分裂 毛孔 浅い皮膚欠損創 肉芽 深い皮膚欠損創 皮膚欠損創の治り方 毛孔，汗管（＝皮膚付属器官)が残ってい ればそこから皮膚が再生。 皮膚付属器が残っていなければ，肉芽が 創面を覆い，その後，肉芽面に周囲から皮 膚が遊走・増殖して再生。 肉芽自体も収縮し，創が小さくなる。 皮膚再生は細胞培養と同じ 培地⇒傷表面 培養液⇒滲出液 5日後 培養には 培養液が必要 培養液がないと 細胞は死滅する 傷が治るためには， 培養液が必要 創面は乾かしてはいけない。 創面はジュクジュクしていな いと治らない。 縫合創の治癒過程（一次治癒の場合） 縫 合 出血部位から流出した血小板が活性化さ れ凝集し，止血 数時間 白血球（好中球）が組織内に浸潤 マクロファージが組織内に浸潤 24～48 時間 表皮細胞が創面を覆う 線維芽細胞がコラーゲンなどを産生 ３日目 以降 毛細血管が増殖 創傷治癒がスムーズに進むためには 血 小 板 好 中 球 マ ク ロ フ ァ ー ジ ・・・ 血小板が好中球，マクロファージを 呼び寄せている？ 細胞成長因子（サイトカインの一種） 線維芽細胞 血小板 PDGF マクロファージ 内皮細胞 好中球 TGF-β 単 球 平滑筋細胞 表皮細胞 bFGF 血管新生 EGF 傷はなぜジュクジュクするのか？ 傷ができる 細胞成長因子を 創面に分泌して傷を治そうとする 傷口がジュクジュクしているのは 傷を治そうと体が頑張っているから 湿潤療法の意味 創面を閉鎖 湿潤環境 創面 細胞成長因子 閉鎖すれば細胞培養が進み， 創はすぐに治る 創面を覆うものは何がいいか 創面を覆う目的は乾燥を防ぎ，滲出液がこ ぼれ落ちるのを防ぐこと。 それができれば，医療材料である必要は ない。 人体で有害でなければ，食品包装用ラップ ・ゴミ袋・油紙でも医療材料と同等の治療 効果を持つ。 受傷時 アルギン酸塩 で被覆 受傷５日目 フィルム材で覆っていない フィルム材で覆っている 演者自身による人体実験 左前腕に荷造り用テ ープを｢張っては剥が す｣操作を40回繰り返 し，皮膚表面を破壊。 2つに分けて一つを乾 燥させ，もう一つをフ ィルム材で密封。 健常な皮膚(60倍) 皮膚表装破壊後 乾燥 2日後 乾燥 4日後 乾燥 7日後 湿潤 2日後 乾燥 4日後 湿潤 7日後 実験開始時の状態 ガーゼとは何か？ 1870年頃，細菌は乾燥状態では増 殖しないことがわかる。 それなら，傷表面を乾かせば細菌が 増えず，感染しなくなるのでは？ ・ ・ ・ ・ と考えた19世紀の医者がいた ガーゼは「創面を乾燥させる」 創面を乾燥させ， 創上皮化を ストップさせる 乾くと創面に固着し， 処置時に疼痛を与え， 出血させる ガーゼ，ソフラチュールは 治療材料でなく破壊材料！ ガーゼは傷に食い込む！ 自分のガーゼを 剥がすと痛い 他人のガーゼは 剥がしても痛くない 患者（他人）の痛みは痛くない！ ガーゼを張る医者は 19世紀のサディスト医者！ 創傷被覆材の種類 －外傷治療に有用なもの－ ハイドロコロイド ドレッシング （デュオアクティブ®，カラヤヘッシブ® など ） 創面からの浸出液 でやわらかい親水 性コロイドゲルを形 成。 防水性に優れてい る。 皮膚色が透けるの で目立たない。 アルギン酸塩 ドレッシング （カルトスタット® ，ソーブサン® ，アルゴダーム®など） コンブから抽出され たアルギン酸塩を不 織布にしたもの。 浸出液を吸収してゲ ル化。 表面はフィルムドレッ シングで密封する。 強力な止血作用 ポリウレタンフォーム ドレッシング （ハイドロサイト® ） 創面に固着せず，浸 出液を吸収するが，創 は乾かさない。 融解しない。 吸水力が強い。 厚みと弾力があり，創 部へのクッション効果 がある。 創傷被覆材の使い分け 初診時 出血している創 アルギン酸塩 滲出液が多い創 平坦な部分 ポリウレタンフォーム 凹凸のある部位(顔 面，指尖部など) 露出部 薄いハイドロコロイド 創傷被覆材の短所 連続2週間しか使えない。 皮膚欠損創・褥瘡のいずれかの 病名がないと保険請求できない。 10×10cmで1,000～1,500円と高 価。 5枚以上使用すると査定されるこ とが多い(県によって異なる)。 創傷被覆材に必要な機能 創面に固着しないこと 創面を乾かさないこと ある程度，吸水力があること 創傷被覆材の代用品 プラスモイスト 穴あきポリ袋＋紙オムツ ガーゼに透明フィルムを貼付 食品包装用ラップ 白色ワセリンの頻回塗布 ® プラスモイスト （瑞光メディカル） プラスモイスト 手術用／熱傷用被覆・保護材 材料費は保険請求できない 特 徴： 創面に固着しない 創面を乾燥させない 吸収能力がある。 薄くて柔軟（厚さ1ミリ） プラスモイストが有効な症例 擦過創，皮膚欠損創，熱傷 褥創 挫滅を伴う縫合創 膿痂疹（とびひ） 乳児湿疹，湿疹 帯状疱疹の水疱 PEG入口部，気管切開部 創外固定器ピン刺入部 プラスモイストのラインナップ プラスモイストP 調剤薬局･院内薬局向け。未滅菌包装 20×25センチ，3枚入りで\3,200 12.5×12.5センチ，3枚入りで\1,000 プラスモイストV 病院向け。未滅菌包装 20×25センチ，10枚入りで\10,000 プラスモイストW 病院向け。滅菌包装 問い合わせ先 瑞光メディカル（株） 大阪府摂津市鳥飼上4-3-50 電話：072-653-8877 ＦＡＸ：072-653-8876 メール： [email protected] 褥創などは 〔穴あきポリ袋+紙オムツ〕で治療 紙オムツ（平オムツ） を三等分したもの 台所三角コーナー用 穴あきポリ袋 紙オムツをポリ袋に 入れ，口を閉じる。 穴あきポリ袋 この面を創に直接当てる オムツの 背面疎水性シート オムツの吸水層 創に固着しない 背面シートがあり創面が乾燥しない 周囲の皮膚が過湿潤になりにくい 黄色期褥創でも使える 穴あきポリ袋＋紙オムツ 慢性創 (褥創，慢性下腿潰瘍，糖尿 病潰瘍など) 面積の大きな皮膚欠損創(術後創離 開など) 在宅での褥創治療 高齢者施設での外傷治療 ガーゼに透明フィルムを貼付 ガーゼ フィルム 傷よりやや大きなフィルムをガーゼに貼付 フィルム側を直接傷に当てる。 創は乾燥せず，滲出液はガーゼが吸収 食品包装用ラップ 面積の広い擦過創，熱傷，日焼けに最適。 貼付直後から痛みが軽くなる。 滲出液が多い場合は，ラップの上にガー ゼをあてて包帯を巻く。 ラップに白色ワセリンを塗布すると，鎮痛 効果がより強くなる。 柔らかくて薄いラップほど痛くない。 白色ワセリン頻回塗布 乾燥するのを防ぐのが目的なので，創の 状態を見ながら塗布回数を調節する。 口唇挫創では口内炎用軟膏，眼瞼挫創で は眼軟膏(いずれも，軟膏基剤は白色ワセ リン)の塗布でも良い。 ワセリン基剤の軟膏(ゲンタシン軟膏など) でも同等の治療効果があり，少量でも処方 しやすい。 白色ワセリンとは？ 原油を精製して得られる鎖状飽和炭化水 素(CnH2n+2)で，n=20がワセリン。 分子式：C20H42 ，分子量284 反応性に乏しく，安定している。抗原性を 有しない。 融点は38～50℃で，純度が高いほど融点 は低い。 黄色ワセリンと白色ワセリン 不純物が多いものが黄色ワセリン，少ない ものが白色ワセリン，さらに純度が高いも のがプロペト(眼軟膏の基剤) 「鉱物油は皮膚によくない」というのは不純 物の多い時代の話。 高純度のものは人体に無害で，眼軟膏， 口内炎軟膏の基剤に使われる。 傷に塗ってもよい塗り薬は？ クリーム：界面活性剤を含み，傷にも皮膚 にも使わない方がよい。 油性基剤：創面や皮膚に塗布しても無害。 クリームは不透明。 油性基剤(ワセリン)は 半透明。 創感染とは何か この褥瘡は化膿している？ 化膿している Infection 化膿していない Colonization 創感染の診断 炎症の四徴候(発赤，疼痛，局所熱感，腫 脹)があれば感染している。 四つのうち，他覚的には発赤の有無，自覚 的には疼痛の有無が重要。 治療が効果的であれば，疼痛が最初に消 退する(⇒もっとも鋭敏な指標が疼痛)。 細菌が検出されても発赤がなければ感染 創ではない。 なぜ細菌が創面にいるのか 皮膚 細菌のコロニー 傷ができる 皮膚常在菌 皮膚常在菌と黄ブ菌 栄養源 皮膚常在菌 黄色ブドウ 球菌 皮 脂 皮脂以外 至適pH 5.0～5.5 6.8前後 その他 嫌気性菌 好気性菌 皮脂腺 皮 脂 Propionibacterium属 パルミチン酸，ステアリン酸などを産生 (pH=5.0～5.5) 他の皮膚常在菌 ・栄養源として利用 ・増殖促進因子 黄色ブドウ球菌 ・利用できない ・増殖阻止因子 創面＝滲出液で中性，好気性環境 皮膚常在菌は 増殖できない 黄色ブドウ球菌 の単独コロニーを 形成 黄色ブドウ球菌 に最適の条件 抗生剤投与で MRSAのコロニー に変化 創面（肉芽）にMRSA 単独コロニーができる 場所も栄養もMRSA が独占している 病原菌などが 傷に入り込めない MRSAは 危険なの？ MRSAは分裂が遅い 2個に分裂するのに要する時間 黄色ブドウ球菌 ： 40分 MRSA ：120分 多剤耐性MRSA ：210分 時間 黄色ブ菌 多剤耐性MRSA 0 1 1 4時間後 64 2 8時間後 4,096 4 12時間後 262,144 8 16時間後 16,777,216 16 耐性能力獲得に エネルギーを消費 MRSAは 増殖する余力が 残ってない 細菌の視点で傷を見ると・・・ 細菌はわずかな水 分と養分があれば， ガラス表面でも繁 殖できる 創面は水分と栄 養が豊富にあり， 温度も体温程度 と温かい 無菌の創面は存在しない 創面は無菌にできない 地球は細菌に満ちている 南極地下300メートルの氷中で増殖する細 菌がいる。 人間の致死量の2000倍の放射線でも死な ない細菌がいる。 硫酸，鉄，銅，アルミニウム，パラチオン， 有機水銀，除草剤，青酸ソーダ，DDT，有 機農薬を分解する細菌もいる。 どんな環境にも適応して生存できる。 創が 感染している （=Infection） ≠ 創面に細菌は いても炎症なし （=Colonization） ★ Infection →患者に有害な状態 ★ Colonization →患者に無害な状態 Infectionは治療対象 Colonizationは治療対象でない ⇒培養しない，放置する Infection Colonization Colonizationは放置 細菌がいるから傷が 治らない・・・でない。 創面の細菌は人間に 害を及ぼしていない。 消毒しても無菌になら ない。菌種が変わるだ け。 創面のMRSAを消すには 傷を治せばいい 傷が治る 正常皮膚が覆う pHが5.5になる MRSAは生存 できない。 皮膚常在菌の み生息できる。 MRSAのみ消そうとすると！ MRSA Candida その他の菌 抗 生 剤 投 与 ， 創 消 毒 緑膿菌 セラチア 創面での菌交代 創面の状態(滲出液の性状，pH，肉 芽の状態など)に適した細菌のみが生 存できる 創面の状態を消毒などで変化させれ ば，その状態に適応した細菌に変化 する。 細菌の種類は創の状態に応じて最適 のものが選ばれる。 創面や肉芽のMRSA MRSAがいるから傷が治らない 傷が治らないからMRSAがいる。 傷を治せないからMRSAが消せな い。 傷に細菌がいれば化膿するのか？ 裂肛患者（創表面は大腸菌・緑膿菌だら け！）に敗血症は発生しているか？ 口腔内熱傷で化膿した患者はいるか？ 細菌が創面にいるのに 感染していない！ 創感染はなぜ起きる？ 細菌単独で創感染は起こせるか →10万個／組織１ｇの細菌数が必要 →現実にはほとんどない 創内に感染源があると・・・ →200個／１ｇの細菌で感染する →現実の感染はほとんどこれ 起 炎 菌 ＋ 感 染 源＊ ＝ 創 感 染 *血腫，溜まったリンパ液，壊死組織，縫合糸，異物 良い子 ＋ 悪い連中 と付き合う ＝ グレた 創感染を防ぐには・・・？ 創面から感染源 を除去すれば感 染しない。 細菌はいても構 わない。 デブリードマン ＆ ドレナージ 消毒しても感染源は除去されない →消毒に感染予防効果はない 血腫があると感染する理由 循環から孤立した体液(血腫，リンパ液，細 胞内液)は栄養に富んでいる。 抗生剤は届かない。 細胞性免疫の守備範囲外 細菌増殖のために 体内では最適の環境！ 血腫があれば， 傷がなくても感染が起こる 細菌はどこから入ったのか？ 下腿に傷がないの に血腫に感染した 傷を消毒しても 滅菌物で覆っても 防げない感染がある 感染起炎菌は傷か ら入ったのでない 侵入経路は 血行性では？ 血行性にも細菌が侵入するなら 裂創，挫創，熱傷，術後創をいくら消毒し ても，無菌操作しても，滅菌物で覆っても 防げない創感染がある。 術後創感染の予防とは無菌操作でもなけ れば，術中の細菌侵入阻止でもない。 術後創感染予防とは細菌の培地(血腫な ど)を作らないこと。 消毒と無菌操作による感染予防には限界 がある。 消毒薬とは何か？ 消毒薬は 蛋白質を破壊 して殺菌する 細菌の蛋白質と 人体の蛋白質を 区別しているわけ でない 人体細胞と細菌 どちらが強い？ 人体細胞と細菌の構造の違い 細胞質 核 細胞膜 細胞壁 莢膜 人体細胞 細 菌 消毒で人体細胞は死に 細菌は生き残る (例：Burkholderia cepacia ) 傷を消毒すればするほど， 傷は化膿する。 絆創膏で皮膚破壊⇒消毒 正常皮膚：60倍 絆創膏を30回張って剥がす 5日間イソジン消毒 コントロール：正常皮膚 消毒薬は無害でも安全でもない クロルヘキシジン（ヒビテン® ，ヘキ ザック®）でアナフィラキシーショックか ら呼吸停止が起きている。 家庭消毒用クロルヘキシジン（マキロ ン® ）の誤飲で死亡事故が起きている。 死亡率が高い。 ポビドンヨード(イソジン®)は接触性皮 膚炎を起こす率が高い。 消毒薬は毒薬 感染予防効果なし。 感染を押さえる作用なし。 傷を深くする効果はある。 痛みを与える効果はある。 細菌は殺せなくても人間は殺せる。 治療薬ではなく，単なる毒薬 人間と常在菌は共生体 人間は皮膚常在菌に最適の環境とエネル ギー源（皮脂）を提供する。 皮膚常在菌は病原菌の侵入を防ぐ。 皮膚常在菌は人間の皮膚に最高度に適 応し，皮膚でなければ生きられない。 皮膚常在菌が消えると皮膚から病原菌が 侵入する。 真核生物と細菌の共生 あらゆる動物，植物は細菌（原核生物）と 共生している。共生細菌のない生物は存 在しない。 動物の皮膚常在菌，消化管常在菌など。 地中には数百メートルの範囲に及ぶ細菌 のネットワークがあり，種類の異なった植 物同士がネットワークを通じて栄養や情報 をやり取りしている。 レジオネラとアメーバ 自然界のレジオネラはアメーバの細胞内 共生微生物。 ある条件下でレジオネラは自由生活型とな り，白血球侵入能を獲得。 アメーバの棲む水系の温度が下がると，ア メーバは生存のために細胞内レジオネラを 消化して栄養にする。 レジオネラ症の予防は・・・ 皮膚と細菌 皮膚とは 多種類の常在菌が共存する生態系 生態系が保たれていれば病原菌は 侵入できない 皮膚（手）にいるのはバイキンで はない。 外来菌 皮膚常在菌 （病原を持つものもある） （日和見感染以外病原性なし） 毛孔 外来菌 水で洗浄（物理的除菌） 表皮ブドウ球菌 常在菌は元に 戻り，外来菌の み除去できる 外来菌 消毒（化学的除菌） 表皮ブドウ球菌 消毒薬で皮膚 が障害される 皮膚が正常でな いため，皮膚常 在菌叢が生息で きない 外来菌（病原 菌）が進入 できるように なる 手の消毒は院内感染を助長する 手を頻回に消毒 液で洗う 皮膚のpHが中性 に近づく 職員の手が MRSAだらけに！ 皮膚が荒れて皮 膚炎を起こし，滲 出液が出てくる 黄色ブドウ球菌 （MRSA）しか生 息できない 院内感染対策の本質は？ 無菌操作をすること，滅菌物を使うこと，消 毒することではない。 患者間の共有物(医師・看護師の手，回診 車，白衣など)を汚染しないことが重要。 医師・看護師は処置後に手をよく洗うか， 処置前に手袋をする。手洗いし過ぎると手 が荒れてS.aureusのみ繁殖する。 弱酸性ビオレは安全でない 弱酸性でも 界面活性剤は 皮脂を洗い流す 皮膚常在菌が 生存できなくなる 皮膚が乾燥する 細菌感染が起こる 乾燥肌，アトピー性皮膚炎？ 皮膚の過度の消毒・洗浄は 自分の皮膚の病原菌を増やし， 患者の感染を増やす 過ぎたるは猶及ばざるが如し 消毒，是か非か 器具や機械は消毒薬やオートク レーブ，熱湯で滅菌する。 人体（皮膚や創面）は洗浄して細菌 を洗い流す。 人体に熱湯や消毒薬は使わない。 その消毒は不要だ！ 腹膜透析（CAPD）チューブ刺入部の消毒 脳室ドレーン，胸腔ドレーン，腹腔ドレーン 刺入部の消毒 CVカテーテル刺入部の消毒 創外固定器のピン刺入部の消毒 欧米では，糖尿病のインスリン注射は 衣服の上から刺すのが常識！ 常在菌： ・pH5.5 ・皮脂が栄養 pH7.4 皮脂はない カテーテル・ ドレーンなど 皮膚常在菌は 増殖できない 執刀前の皮膚消毒は？ 皮膚常在菌は皮脂がなく中性の環境（＝ 腹腔，胸腔，骨髄など）では増殖できない 通過菌にはこの環境で増殖できるものが いる 執刀部位は執刀前に十分に 洗浄すれば通過菌を除去でき， 術後創感染予防になる 易感染性の場合は？ 皮膚の構造は 易感染性患者も 健常人も同じ 皮膚常在菌に 守られているのも 健常人と同じ 易感染性だからこそ常在菌叢を乱して はいけない。 皮膚や創部の消毒は自殺行為では？ 術後創感染を防ぐには 真皮直下からの出血を電気メスでし つこく止血しない。 血腫，死腔を作らないよう，適切なド レナージと圧迫。 皮膚縫合前に創内を消毒しない。 イソジンゲルを塗布しない。 術後の消毒をしない。 縫合前に創内を消毒しない！ 筋膜縫合後に創内 （脂肪組織）を消毒 脂肪組織が 損傷される 創が離開する 消毒などにより 傷が深くなる 創面に細菌が 定着する 深部感染・骨髄炎が発生 山『 本ゴ 航ッ 暉ド （ 著 ， 週 刊 少 年 マ ガ ジ ン 連 載 中 ） ハ ン ド 輝 第 24 巻 』
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