松山赤十字病院 モーニングカンファレンス 2012.9.20 急性消化管出血 松山赤十字病院 胃腸センター 岡本 康治 消化管出血の徴候 吐血：一般に出血源はTreiz靭帯より口側に存在。 喀血等と鑑別が必要 下血：黒色便を排泄する現象。60-100ml以上の出血を来すと便が黒色へ。 一般に出血源は上部消化管に存在。 下部消化管からの出血であっても腸管内に長く停滞すると便は 黒色を呈する。服用薬剤や摂取した食物について問診必要。 血便：赤色あるいは暗赤色の便。 一般に出血源は下部消化管に存在。 上部消化管からの出血であっても急速に大量の出血を来し、 短時間に腸管内を通過した場合は血便となることがある。 プライマリ・ケア １：バイタルサインのチェック、血管確保、 輸液、血液検査など ２：問診 ３：出血量の推定（重症度診断） ４：輸血の必要性 消化管出血に関する問診のポイント １．出血の状態 下血、血便の区別、出血の状況、出血量など ２．付随する消化器症状 腹痛、下痢、発熱、悪心など ３．既往症 消化性潰瘍、慢性肝疾患、腸疾患など ４．服用している薬の内容 ステロイド、NSAIDs、抗凝固薬、抗血小板薬、最近服用した薬など バイタルサインからみた出血量の推定と重症度判定 バイタルサイン 出血量 重症度 500ml以下 （10%以下） 症状なし 頻脈（100/分以下） 血圧低下（100mmHg以上） 四肢冷感 750～1250ml （15～25%） 軽症 頻脈（100～120/分） 血圧低下（80～100mmHg） 脈圧減少、冷汗、顔面蒼白、 不穏、尿量減少 1250～1750ml （25～35%） 中等症 2500ml以上 （50%以上） 重症 正常 頻脈（120分以上） 血圧低下（80mmHg以下） 意識低下、呼吸促迫、無尿 急性出血に対する血液製剤の使用指針（厚生労働省） 出血量 血液製剤の使用指針 ①15～20% 輸液で対応し、血液製剤は使用しない ②20～50% ①に加え赤血球濃厚液を使用する ③50～100% ②に加えて等張アルブミン製剤を使用する ④100%以上 ③に加えて新鮮凍結血漿や血小板濃厚液を使用する （24時間以内） 消化管出血 Ⅰ 上部消化管出血 Ⅱ 小腸出血 Ⅲ 大腸出血 疫学 上部消化管出血（70～80％） ① 胃潰瘍（30.3～42.4％） ② 十二指腸潰瘍（7.6～23.0％） ③ 急性胃粘膜病変（AGML）（約10%） ④ 食道静脈瘤破裂（約10％） ⑤ 悪性腫瘍（1.8～6.8％） ⑥ Mallory-Weiss症候群（2.1～6.4％） 小腸出血（5％） 大腸出血（20～30％） ① 虚血性大腸炎（4.0～31.9％） ③ 腸炎（3.3～21.9％） ⑤ 大腸ポリープ（0.4～17.4％） ⑦ 大腸憩室出血（1.8～7.9％） ② 痔核、肛門病変（4.0～25.4％） ④ 大腸癌（2.8～18.5％） ⑥ 潰瘍性大腸炎（3.4～12.5％） 診断 吐血、下血、血便 吐血 下血（黒色便） 緊急上部消化管内視鏡 血便 緊急下部消化管内視鏡 異常なし 異常なし カプセル小腸内視鏡、バルーン小腸内視鏡 止血 止血 消化管出血 Ⅰ 上部消化管出血（出血性胃十二指腸潰瘍を中心に） Ⅱ 小腸出血 Ⅲ 大腸出血 胃十二指腸潰瘍の2大原因 ① H.pylori菌感染 ② アスピリンを含む非ステロイド性抗炎症薬 （Nonsteroidal anti-inflammatory drugs:NSAID） ・非アスピリンNSAID：解熱鎮痛作用 ・低用量アスピリン：抗血小板作用 NSAIDと抗血栓剤 解熱鎮痛目的 非アスピリンNSAID （ロキソプロフェン、 ジクロフェナク等） NSAID 抗血小板目的 低用量アスピリン（以下アスピリン） （腸溶剤、緩衝剤等） 抗血小板目的 アスピリン以外の抗血小板剤 （以下抗血小板剤） 抗血栓剤 抗凝固目的 （チクロピジン、 クロピドグレル等） 抗凝固剤 （ワルファリンカリウム、ヘパリンナトリウム等） 胃十二指腸粘膜傷害の程度 欧米 胃潰瘍 非アスピリン 14～30% NSAID アスピリン 5.9% 十二指腸潰瘍 本邦 びらん 5～18% 5.3% 63.1% 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 15.5% 1.9% 14.9% 3.9% びらん 42.6% 加藤 元嗣: CLINICIAN NO.576, 2009 わが国での非アスピリンNSAIDの使用頻度 60% セレコックス ロキソニ ン モービック ボルタレン ボルタレンSR ハイペン オステラック ロルカム ソレトン ペオン インフリーS 50% 40% 30% 20% 10% 0 8 年4 月～6 月 0 7 年1 0 月～3 月 0 7 年4 月～9 月 0 6 年1 0 月～3 月 0 6 年4 月～9 月 0% NSAIDと病態 細胞膜リン脂質 ホスホリパーゼA2 選択的COX-2阻害薬 アラキドン酸 阻害 アスピリン COX-1 （不可逆的阻害） COX-2 非アスピリン NSAID （可逆的競合阻害） プロスタグランジン トロンボキサン （血管収縮、血小板凝固作用） （以下、PG） 胃、十二指腸粘膜の保護 PG 炎症、疼痛、発熱を仲介 出血性胃十二指腸潰瘍（508例） NSAIDとH.pylori NSAID（－） H.pylori（－） 71例（14.0%） H.pylori（＋） 327例（64.4%） NSAID（－） H.pylori（＋） 229例（45.1%） NSAID（＋） 208例（40.9%） NSAID（＋） H.pylori（－） 110例（21.6%） NSAID（＋） H.pylori（＋） 98例（19.3%） ＜対象・方法＞ 2002年1月から2009年12月までの8年間に当センターで内視鏡的止血術を施行し た出血性胃十二指腸潰瘍508例を対象とし、NSAID使用歴の有無より、NSAID 群と非NSAID群の2群に分類した。さらにNSAIDをアスピリンと非アスピリン NSAIDに分類し、その使用歴によりNSAID群をアスピリン群（アスピリン使用例）、 併用群（アスピリンと非アスピリンNSAID併用例）、非アスピリンNSAID群（非アス ピリンNSAID使用例）に分類した。各群ごとにその臨床像と内視鏡像を遡及的に 比較検討した。 川崎啓祐, 蔵原晃一, 他：消化器内科51, 2010. 出血性潰瘍症例508例の内訳 アスピリン群 65例（12.8%） 非NSAID群 300例（59.1%） 併用群 18例（3.5%） 非アスピリンNSAID群 125例（24.6%） 川崎啓祐, 蔵原晃一, 他：消化器内科51, 2010. 出血性潰瘍症例508例の推移 143 （51.8%） 157 （67.7%） 76 （27.5%） 4（1.7%） 49 （21.1%） 14（5.1%） 22（9.5%） 43 （15.6%） 前期232例 （2002年～2005年) 後期276例 (2006年～2009年) 川崎啓祐, 蔵原晃一, 他：消化器内科51, 2010. アスピリンとNSAID（208例243薬剤）の種類 セレコキシブ 2例（1%） インドメタシン 5例（2%） その他33例（14%） メロキシカム 5例（2%） アスピリン 83例（34%） エトドラク 7例（3%） ロルノキシカム 9例（4%） ケトプロフェン 11例（4%） ジクロフェナク37例 （15%） ロキソプロフェン 51例（21%） 各群の臨床像、内視鏡像と治療成績の比較 NSAID群（208例） 計 (300例） （508例） アスピリン群 併用群 非アスピリンNSAID群 (65例） （18例） (125例) 年齢* 73.7±11.7 75.1±10.9 70.5±12.6 62.4±17.3 66.3±16.1 <0.01 男女比(M/F) 42/23 10/8 65/60 220/80 337/171 NS アスピリン以外の抗血栓剤使用例 24 5 12 39 80 <0.05 ステロイド使用例 来院時Hb値(g/dL)* 血清HPIgG抗体陽性率(%) 活動性潰瘍数* 6 8.3±2.8 52.3 2.0±2.4 2 6.6±1.8 5.6 1.9±1.8 14 8.9±2.8 50.4 2.6±3.1 14 9.4±3.1 76.3 1.4±1.0 36 9.0±3.0 64.4 1.8±2.0 NS <0.05 <0.01 <0.05 穹窿部 体部 胃角 前庭部 2 25 10 8 2 8 1 1 2 55 18 21 3 139 58 23 9 227 87 53 十二指腸 20 6 29 77 132 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb 4 19 34 8 0 6 9 3 22 24 61 18 28 72 170 30 54 121 274 59 Dieulafoy潰瘍の形態を呈した症例 17 5 26 51 99 NS 内視鏡的止血率(%) 100 100 98.4 98.3 98.6 NS 内視鏡的止血術を複数回要した比率(%) 24.6 11.1 18.7 16.5 18.1 NS 出血部位 Forrest分類 * 非NSAID群 平均±SD p値 NS NS 川崎啓祐, 蔵原晃一, 他：消化器内科51, 2010. 出血性胃十二指腸潰瘍自験508例のまとめ ・ 出血性胃十二指腸潰瘍508例中、アスピリン／非アスピリンNSAID併用例 は18例（3.5%）であった。 ・ アスピリン／非アスピリンNSAID併用群はアスピリン群、非アスピリン NSAID群、非NSAID群と比較して来院時Hb値、血清H.pylori IgG抗体陽 性率が低値であった。 ・ NSAID使用例、特にアスピリン使用例は増加傾向にあり、それに伴い アスピリン／非アスピリンNSAID併用例も増加傾向にあり、今後更なる 検討を要すると考えた。 川崎啓祐, 蔵原晃一, 他：消化器内科51, 2010. 出血性胃十二指腸潰瘍に対する内視鏡的止血法 内 視 鏡 的 止 血 術 薬剤散布法 トロンビン エタノール アルギン酸ナトリウム 局注法 純エタノール局注 HSE局注 （安価で簡便） 機械的止血法 （組織障害が少ない） 組織凝固法 （手技的に容易） クリップ 結紮法（EVL） ヒータープローブ バイポーラプローブ（Gold probe) APC HSE Hypertonic saline and epinephrine ( 10%NaCl 20ml + ボスミン1-2ml ) 局注法 血管収縮、フィブリノイド変性と 周囲組織の膨化による血栓形成。 露出血管周囲に1-2mlずつ数カ所に局 注。 （総量10-20mlまで） 組織障害は比較的弱いが総量が増え ると潰瘍が大型化する。 APC（argon plasma coagulation）法 非接触型。 アルゴンガス放出と放電による組織の熱凝固。 深部組織への凝固作用が少なく安全。 径の太い露出血管に対して効果不十分。 出血性胃潰瘍 82歳男性。吐血。 頭痛に対してロキソプロフェン屯用。HP（+） エタノール 局注後 APC後 第2病日 第6病日 出血性胃潰瘍 76歳女性。タール便。 NSAID（－） HP（+） HSE 局注後 APC後 第7病日 第36病日 止血後の潰瘍治療のフローチャート NSAID使用なし HP陰性 除菌によらない治療 （PPI、H2RA） HP陽性 NSAIDの中止 HP陽性 NSAID使用あり NSAIDの投与継続 除菌 1）PPI 2）PG製剤（ミソプロストール） 低用量アスピリン療法での イベント発症予防と消化管出血の頻度 －24文献（66,000例）のメタ解析結果－ イベント発症予防効果（number needed to treat per year） 心筋梗塞の一次予防 555人に1人予防 SALT study . Lancet 1991 脳卒中の二次予防 106人に1人予防 US Physicians Health Study. NEJM 1989 消化管出血発症頻度（number needed to harm per year） 248人に1人発症 消化管出血 0 200 400 Derry et al. BMJ,32,1183-1187,2000. 600 出血性胃十二指腸潰瘍の発症予防のために ・抗凝固療法、線溶療法の開始前には上部消化管内視鏡検査と 便潜血検査を施行する。 ・胃十二指腸潰瘍の既往のある患者には、H. pylori除菌療法を 検討する。 NSAID潰瘍のハイリスク要因 ・ハイリスク症例にNSAIDを投与する際には PPI の併用投与を考慮する。 1. 高用量・複数のNSAIDの使用 2. 潰瘍の既往 3. ステロイドの併用 4. 抗血小板薬・抗凝固薬の併用 5. H.pyroliの合併 6. 75歳以上の高齢者 7. 全身疾患（心、肺、肝疾患など） の合併 今後の課題 ・わが国における消化性潰瘍の大部分はHP感染、NSAIDが原因である。 前者に対しては、最近問題となっている除菌失敗例に対するメトロニダ ゾールを含む再除菌治療も2007年8月に保険認可され、主要な問題は解 決しつつある。NSAID潰瘍の予防に関しても一部のPPIが保険適応となり、 他のPPIも保険適応となる可能性がある。 ・出血性胃十二指腸潰瘍症例数は増加傾向にあり、さらにNSAID使用例、 特にアスピリン内服者の増加傾向が著明である。この傾向は、近年指摘さ れているアスピリンの内服症例数自体の急増を反映している可能性があ り、非アスピリンNSAIDとの併用例の問題を含め、今後、予防対策を講じ たうえで更なる検討を要すると考える。 消化管出血 Ⅰ 上部消化管出血 Ⅱ 小腸出血 Ⅲ 大腸出血 小腸用カプセル内視鏡 充電器 小腸用カプセル内視鏡 EC-1 受信装置 ワークステーション WS-1 (ハードウェア、モニター、プリンター） ビュワー （リアルタイムモニター） アンテナユ ニット カプセル小腸内視鏡検査イメージ シングルバルーン小腸内視鏡 検討：対象・方法 当センターにおいて2008年6月から2012年6月までの 4年1カ月間にCEを施行した226例を対象として、 その臨床像を遡及的に検討した。 対象226例の臨床像 年齢（歳）* *平均±SD（range） 61.9±17.5（13～91歳） 男女比 男性 134例／女性 92例 平均胃通過時間 37分 平均小腸通過時間 3時間50分 大腸到達率 74.4% 滞留 2例 （原発性小腸癌 2例） 対象群の検査施行契機 全身疾患の小腸病変精査 （消化管リンパ腫、アミロイドーシス、 ベーチェット病、Schönlein-Henoch紫斑病等） 小腸病変スクリーニング （下痢、腹痛原因精査等） chronic NSAID user の小腸病変精査 小腸X線・CTで異常を指摘 イレウス原因精査 51例 38例 10例 10例 3例 OGIB以外 112例 （49.6%） overt ongoing 57例（25.2%） 226例 previous overt 26例（11.5%） occult 31例（13.7%） OGIB 114例 （50.4%） 対象群の内視鏡像および診断 有所見 154例 （ 68.1%） 異常なし 72例（31.9%） 226例 潰瘍性病変 75例（33.2%） その他 1例（0.4%） 腫瘤性病変 39例（17.3%） 血管性病変 39例（17.3%） 対象群の内視鏡像および診断 メッケル憩室 1例 その他 1例（0.4%） 発赤・びらん・潰瘍（原因不明） 34例 NSAID関連潰瘍 （NSAID userにみられた潰瘍性病変） 23例 ベーチェット病 9例 小腸炎（原因不明） 4例 濾胞性リンパ腫 8例 アミロイドーシス 2例 GIST 4例 Schönlein-Henoch紫斑病 2例 血管腫 2例 Whipple病 1例 原発性小腸癌 2例 腺腫 2例 転移性小腸癌 1例 Peutz-Jeghers型 ポリープ 1例 過誤腫性ポリープ 1例 炎症性ポリープ 1例 angioectasia 37例 その他 17例 Dieulafoy lesion 2例 腫瘤性病変 39例（17.3%） 226例 潰瘍性病変 75例（33.2%） 血管性病変 39例（17.3%） OGIB症例とOGIB以外の症例の比較 OGIB症例 （114例） OGIB以外の症例 （112例） P values 67.1±15.8 56.6±17.5 ＜0.01 9.4 12.7 ＜0.01 男女比（M/F） 69／45 65／47 NS 有所見率 72.8% 61.6% NS 潰瘍性病変 37例（32.5%） 38例（33.9%） NS 血管性病変 33例（28.9%） 6例（5.4%） ＜0.01 腫瘤性病変 12例（10.5%） 27例（24.1%） ＜0.05 その他 1例（0.9%） 0例（0%） NS 内視鏡治療 9 手術 5 年齢（歳）* *平均±SD Hb値（g/dl） 治療（例） 止血 7例 切除 2例 1 2 切除 1例 OGIB症例とOGIB以外の症例の比較 潰瘍性病変 血管性病変 腫瘤性病変 OGIB症例 （114例） OGIB以外の症例 （112例） 発赤・びらん・潰瘍（原因不明） NSAID関連潰瘍 ベーチェット病 小腸炎（原因不明） アミロイドーシス Schönlein-Henoch紫斑病 Whipple病 angioectasia Dieulafoy lesion 17 16 1 2 1 17 7 8 2 1 2 1 6 濾胞性リンパ腫 1 7 GIST 3 1 手術 4例 血管腫 1 1 内視鏡的切除 1例 原発性小腸癌 1 1 手術 2例 転移性小腸癌 1 2 内視鏡的切除 1例 31 2 腺腫 Peutz-Jeghers型 ポリープ 1 過誤腫性ポリープ 1 内視鏡的止血術 5例 内視鏡的止血術 2例 内視鏡的切除 1例 1 炎症性ポリープ その他 治療 その他 3 メッケル憩室 1 14 手術 1例 症例 3 NSAID関連潰瘍 60歳代、女性：overt ongoing OGIB 関節リウマチに対してampiroxicamを数年間常用. H SE 局 注 空腸 クリップ＋HSE H SE 局 注 後 初診時 NSAID中止3ヶ月後 OGIB症例 潰瘍性病変（炎症性病変） 症例 1 80歳, 男性. NSAID関連潰瘍（低用量アスピリン） カプセル内視鏡 バルーン内視鏡 症例 2 32歳, 女性：Behçet病 カプセル内視鏡 カプセル内視鏡 適応外症例 症例 3 77歳, 男性：AA型アミロイドーシス カプセル内視鏡 カプセル内視鏡 症例4 54歳, 男性：Whipple病 カプセル内視鏡 カプセル内視鏡 症例 5 71歳, 男性：GIST カプセル内視鏡 バルーン内視鏡 症例 6 77歳, 男性. 転移性小腸癌（肺癌の小腸転移） カプセル内視鏡 適応外症例 腫瘤性病変 OGIB症例 バルーン内視鏡 症例 7 41歳, 女性：原発性小腸癌 カプセル内視鏡 バルーン内視鏡 症例 8 48歳, 男性：濾胞性リンパ腫 カプセル内視鏡 バルーン内視鏡 症例 9 48歳, 女性： Angioectasia カプセル内視鏡 適応外症例 血管性病変 OGIB症例 バルーン内視鏡 症例 11 66歳, 男性： Angioectasia カプセル内視鏡 カプセル内視鏡 その他 症例 10 40歳, 男性： Meckel憩室 カプセル内視鏡 バルーン内視鏡 症例 12 65歳, 男性： Angioectasia カプセル内視鏡 カプセル内視鏡 今後の課題 ・当センターではバルーン内視鏡に加えカプセル内視鏡導入後 ＯＧＩＢ症例が増加し、内視鏡的止血術施行例も増加している。 ・小腸疾患診療に際し個々の検査の特性を生かし、バルーン内視鏡、 カプセル内視鏡、さらにはCT、小腸X線造影検査を効率的に組み合わ せた診療体系の確立が望まれる。 消化管出血 Ⅰ 上部消化管出血 Ⅱ 小腸出血 Ⅲ 大腸出血 内視鏡的止血術を施行した64例の原因疾患 ※大腸癌 2例 その他 juvenile polyp、放射線性腸炎 5例（7.8%） 原因不明の潰瘍 各1例 大腸毛細血管拡張症 15例（23.4%） 大腸憩室出血 26例（40.6%） 出血性直腸潰瘍 18例（28.1%） 【対象と方法】 2004年8月から2010年3月までの最近5年8ヶ月間に 当センターで大腸出血と診断し、内視鏡的止血術を施行 した症例64例を対象とし、その臨床像や出血原因、止血 方法などについて遡及的に検討した。 阿部光市, 蔵原晃一, 川崎啓祐, 他：松山赤十字病院医学雑誌35, 2010. 臨床像の比較 大腸憩室出血 26例 出血性 直腸潰瘍 18例 大腸 毛細血管拡張症 15例 p-value 平均年齢 70.0才 74.1才 76.4才 N.S 性別(M/F) 23/3 7/11 8/7 p<0.05 5日以上の臥床 2例(7.7%) 15例(83.3%) 3例(20.0%) p<0.05 8例(30.8%) 8例(44.4%) 9例(60.0%) N.S 8例(30.8%) 11例(61.1%) 5例(33.3%) p<0.01 10.0 9.04 7.35 p<0.01 使用薬剤 ①抗血栓剤 ②NSAID 検査時Hb値(g/dl) 阿部光市, 蔵原晃一, 川崎啓祐, 他：松山赤十字病院医学雑誌35, 2010. 大腸出血のまとめ 結 語 ・ 内視鏡的止血術を施行した大腸出血症例では、大腸憩室出血が最も 多く、次いで出血性直腸潰瘍、大腸毛細血管拡張症の順であった。 いずれも抗血栓療法中の患者やNSAID userの割合が高かった。 結語 ・ NSAIDは、その強力な鎮痛効果から人類にとって必要不可欠な薬剤である。 NSAIDの場合、効果をもたらす機序そのものが副作用に直結しているので、その機序 を十分理解しておく必要がある。 ・ 特に今後は高齢者の増加、低用量アスピリンの投与増加により、消化性潰瘍におけ るNSAID潰瘍の占める割合はますます高くなることが予想される。また、NSAIDは 上部消化管のみならず、小腸、大腸にも粘膜傷害を引き起こすため、その対応も重要 である。 ・ NSAID潰瘍は致死的になり得る疾患であり、少なくともNSAID潰瘍の高危険群の患者 には、NSAIDを投与する場合、PPI、PG製剤の予防投与を行い、さらに消化管内視鏡 検査を定期的に施行するなど、できるだけ早期の対応が重要である。 ・ 消化管診療において、服薬情報のチェックが重要であり、薬剤起因性病変を念頭に置 く必要がある。 ご静聴ありがとう ございました。
© Copyright 2024 ExpyDoc
