スライド 1 - Shiketai of Legend

臨床講義 2月6日 第2限
症例1
42歳 男性
【主訴】 呼吸困難
【現病歴】 12月1日より39.0℃の発熱を認め内服
加療されていたが、同月5日夜頃より呼
吸困難感を自覚するようになり、翌6日
に当院救急外来を受診した。
【既往歴】
35歳
39歳
胃潰瘍
生体肝移植ドナー
(レシピエント:弟)
【家族歴】 弟 特発性門脈圧亢進症
(生体肝移植術施行)
【生活歴】 喫煙:20本/日×22年(20~42歳)
飲酒:機会飲酒
来院時所見
①
②
③
④
⑤
一般身体所見
血液検査所見
胸部X線写真
心電図
心エコー
① 一般身体所見
・意識清明
苦悶様表情
・SBP(収縮期血圧); 70-90 mmHg
HR; 70/min
SaO2; 96% (O2 8L/min投与下)
ショック状態
肺うっ血など
(左心不全)
・心音:減弱、心雑音なし
呼吸音:coarse crackles(水泡音)あり
・四肢末梢:冷感、チアノーゼあり
心不全症状・ショック状態
末梢循環障害
(左心不全)
② 血液検査所見-1
ABG (Arterial Blood Gas)
*O2 8L/min投与下で測定
患者
pH
7.466
PO2
69.8(mmHg)
PCO2 22.4(mmHg)
HCO3 15.8(mmol/l)
基準値
② 血液検査所見-1
ABG (Arterial Blood Gas)
*O2 8L/min投与下で測定
患者
基準値
pH
7.466
7.36~7.44
PO2
69.8(mmHg)
80~100
PCO2 22.4(mmHg)
35~45
HCO3 15.8(mmol/l)
22~26
Henderson-Hasselbalchの式

HCO3
pH  6.1  log
0.03 Pco2
ガス交換能低下
↓
過換気
↓
CO2の過剰な排出
↓
PCO2低下
↓初期変化
pH上昇
↓代償性変化
HCO3低下、pH上昇抑制
↓
呼吸性アルカローシスの
完成
患者
WBC
11300 /μl
RBC
492万 /μl
Hb
14.6 g/dl
Plt
178000 /μl
AST
953 IU/L
ALT
608 IU/L
LDH
2070 IU/L
ALP
398 IU/L
C(P)K
1913 IU/L
CK-MB
72 IU/L
CRP
15.2 mg/dl
Tn-T
positive
H-FABP
positive
基準値
患者
基準値
WBC
11300 /μl
4000~8000
RBC
492万 /μl
410~530万
Hb
14.6 g/dl
14~18
Plt
178000 /μl
15~40万
AST
953 IU/L
10~30
逸脱酵素(心筋非特異的)
ALT
608 IU/L
5~42
肝細胞逸脱酵素
LDH
2070 IU/L
120~242
逸脱酵素(心筋非特異的)
ALP
398 IU/L
110~340
肝・胆管障害で上昇
C(P)K
1913 IU/L
60~250
逸脱酵素(心筋非特異的)
CK-MB
72 IU/L
CRP
15.2 mg/dl
0.2未満
炎症
Tn-T
positive
negative
筋原線維マーカー(心筋特異的)
H-FABP
positive
negative
心臓型脂肪酸結合タンパク
炎症
逸脱酵素(心筋特異的)
心筋梗塞、心筋炎の可能性が考えられる
③ 胸部X線写真
・心胸郭比(CTR)
B+C/A=0.60
B
C
・両肺うっ血
A
④心電図所見
④心電図所見
⇒左主幹部の心筋梗塞、心筋炎
P波とQRSのタイミングが不一致
→完全房室ブロック
HR 約75
全体的にlow voltage
ST上昇
R波が二峰性
→左脚ブロック
V1~V4, I, aVLに異常Q波
→広範囲に前壁中隔梗塞
Wide QRS →心房から心室の伝導遅延
⑤心エコー所見
中隔厚 15mm (正常8~12mm)
左室拡張末期径 36mm
後壁厚 15mm (正常8~12mm)⇒浮腫
左室収縮末期径 34mm
駆出率 14% (正常55~80)
左室壁運動
⇒びまん性壁運動低下
①
②
③
④
⑤
一般身体所見
血液検査所見
胸部X線写真
心電図
心エコー
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
心不全
MI,心筋炎
心不全
MI,心筋炎
心筋炎
これらの所見に加え、現病歴(39℃の発熱)や
若齢(42歳)であることを考慮した結果、
劇症型心筋炎と診断された
ショック状態に対処するため、循環補助装置を使用した
スワンガンツ
カテーテル
PCPS
IABP
血行動態検査、心血管造影に用いる
冠血流量の増加、左心仕事量の減少効果
但しCOの増加はせいぜい15%
・左右心室の前負荷を
減らし、COを70%
まで増加
・低酸素血症の是正
・左室後負荷は増大
臨床経過
9:00 血管造影室入室 IABP 開始
・冠動脈造影:有意狭窄なし
・右心カテーテル:
PCWP (肺動脈毛細管圧) 19mmHg (正常18未満)
CI (心係数) 測定できず
・IABP+ノルアドレナリン投与でも収縮期圧は70mmHg
→効果なし
10:12 PCPS開始
(右房脱血、右大腿動脈返血)
11:00 気管挿管 人工呼吸開始
臨床経過
450
100
pO2 radial
400
pO2
(mmHg)
90
FiO2(%)
T-Bil
80 T-Bil(mg/dl)
FiO2
350
70
300
Day 7
250
60
50
200
40
150
30
100
20
Peak T-bil 9.9
50
10
44
0
IABP
PCPS
ECMO
intubation
γ-gl 30g/day
BiPAP
hydrocortizone
Sivelestat
心不全が
落ち着いた
12
.2
8
12
.1
6
12
.1
4
LVのEF(%) 13 5 3 23 20 28
12
.1
2
12
.1
12
.1
0
0
12
.8
12
.6
0
第36病日心電図
⇒洞調律に改善した
やや右脚ブロック
劇症型心筋炎とは
• 心筋炎は一般的に予後良
好の疾患とされるが、劇症
型心筋炎は致死的不整脈
や急激な心不全、心原性
ショック、心静止を合併した
予後不良群である。
• 劇症型心筋炎の疫学、劇症
化の成因などは現在のとこ
ろ不詳だが、大部分はウィ
ルス性・特発性心筋炎と考
えられている。
病期
• 急性期初期(→ウィルス等の直接侵襲による)
・心筋壊死に細胞浸潤をほとんど伴わない。
・心筋細胞内にウィルス抗原を確認。
• 急性期中期(→免疫学的機序による)
・著明な炎症細胞浸潤。
・壊死病巣の急速な拡大。
・NK細胞、Tリンパ球などが心筋細胞を傷害。
症状
• 心症状
・突然の心不全
・不整脈
・急性心筋梗塞(一部の症例)
• 心症状以外の初期症状
・感冒様症状(発熱・頭痛・咳・咽頭痛)
・消化器症状(悪心・嘔吐・腹痛・下痢)
・関節痛・筋肉痛
• 自覚症状
・胸痛、動悸、呼吸困難、失神など
心電図
• 通常、何らかの異常所見がみられる。
・Ⅰ~Ⅲ度房室ブロック
・心室性・上室性期外収縮
・心室頻拍
・心房細動
・心室内伝導障害
・低電位差
・異常Q波
・ST・T波の変化
• 異常QRS群、完全左脚ブロックを認める症例では、最初の
心機能と関係なく予後が悪いとの報告もある。
その他の所見1
• 身体所見
・頻脈、徐脈
・心音減弱、奔馬調律、心膜摩擦音、収縮期雑音
• 血液検査所見(→炎症所見)
・心筋逸脱酵素の上昇
・CRP陽性
・赤沈亢進
・白血球増加
• 胸部X線像
・心拡大が認められることも多い。
その他の所見2
• 心エコー図
・左心機能低下
・心膜液貯留
• 心内膜心筋生検
・多数の大小単核細胞の浸潤(通例、心筋細胞と近接)
・心筋細胞の断裂、融解、消失
・間質の浮腫(時に、細線維増加)
鑑別診断
• 急性心筋梗塞との鑑別が必要な時もある。
・冠動脈の閉塞の有無を確認する。
• 確定診断
・通例、心内膜生検によるが陰性所見でも心筋炎は否定され
ない。
治療方針
急性および慢性心筋炎の診断・治療に関するガイドライン
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Myocarditis (JCS 2004)
より転載
治療1
• 安静病臥
・酸素吸入を行うこともある。
• 発熱・胸痛
・ NSAIDは急性期には禁忌
(→IFNの産生を抑制し、ウィルスの増殖や心筋壊死を助長
するため。慢性期の対処療法に限って使用する。)
• 不整脈
・高度房室ブロック
(→体外式のペースメーカーを挿入)
・心室性頻拍症、心室細動
(→電気的徐細動)
治療2
• 心不全
・利尿薬、血管拡張薬、カテコラミン
• 心原性ショック
・IABP(大動脈内バルーン・パンピング)
・PCPS(経皮的心肺補助装置)
予後
• 完全回復
・重症例であっても短期的には可逆性であることが多く、何ら
かの形で急性期のショック状態を脱することができれば、救
命できる可能性は十分にある。
• 拡張型心筋症様の病態
・一部には見られることがある。
• 死亡
・1ヶ月以内の死因は心原性ショックが多く、それ以降の死因
は心不全が多いとされる。
結語
• 劇症型心筋炎は入院7日目までに壁運動改善を認めなけれ
ば、死の転帰を辿る致命率の高い疾患であるが、補助循環
を行い入院7日までの急性期を乗り切れば救命することが望
める疾患でもある。
• 先行感染があり心筋炎が疑われた場合には、すぐに
IABP,PCPS を行える施設に転送する必要がある。(これを怠
り裁判で敗訴となった事例も過去に存在する。)
• 4日目くらいまでに壁運動改善が認められなければ、治療と
同時並行で心移植可能な施設に転送する等、次の治療選択
を常に考える必要がある。