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トピック11
投薬の安全性を改善する
Patient Safety Curriculum Guide
1
根拠
 薬剤使用をめぐる状況は近年ますます複雑化している
 誤薬は患者に防止可能な害をもたらす主要原因である
 医療専門職を目指す学生にも，薬剤使用の安全性を高める
上で重要な役割が課せられている
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学習目標
 投薬の安全性について概要を示す
 薬剤使用の安全性を高めるための手法を継続的に学習
及び実践するように学生を促す
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習得すべき知識
 誤薬の規模について理解する
 患者が薬剤を使用する過程の各段階を理解する
 誤薬の発生に寄与する要因を特定する
 薬剤使用の安全性を高める方法を学ぶ
 投薬の安全性に対する多職種アプローチの有益性を理解
する
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4
習得すべき行動内容
投薬の安全性は一つの大きなトピックであるということと，この領域に関する理解が以下の
課題の遂行に影響を及ぼすということを認識する：











必要に応じて一般名を使用する
患者ごとに処方を個別化する
徹底的に薬歴を聴取する方法を学び，練習する
リスクの高い薬剤を把握しておき，対策を講じる
自身が処方又は調剤する薬剤について熟知しておく
記憶補助ツールを活用する
薬剤を処方又は投与する際に5つのRを忘れずに確認する
明確なコミュニケーションを行う
チェックの習慣を身に付ける
プロセスに積極的に関与するように患者を促す
誤薬事故があれば報告し，そこから教訓を学ぶ
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5
定義（1）

副作用（side-effect）：薬剤の薬理学的特性に関係した既知の
作用のうち，目的とする主作用以外のもの
•

例）オピオイド系鎮痛薬はしばしば悪心を引き起こす
有害反応（adverse reaction）：病状に対して適切な手順で実
施された正当な行為から発生した予期せぬ害
•
例）薬剤の初回投与後に発生した予期せぬアレルギー反応

エラー（error）：計画した活動を意図したとおりに実施できない
こと，又は不適切な計画に基づいて行動すること

有害事象（adverse event）：患者に害をもたらしたインシデント
Source: Conceptual Framework for the International Classification for patient safety
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定義（２）
 薬物有害事象（adverse drug event）：
•
•
防止できる場合もあれば（例，エラーにより発生するもの）
防止できない場合もある（例，薬物有害反応又は副作用により発生
するもの）
 誤薬は以下のような事態につながる…
•
•
•
患者に害が及んだ場合は，有害事象
患者に害が及びそうになった場合は，有害でなかったインシデント
（ニアミス）
害の発生もその可能性もなかった場合
 誤薬は防止できる
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薬剤使用の流れ
 処方（prescribing）
 投与（administering）
 モニタリング（monitoring）
注：これらの過程は，医療専門職によって行われる場合もあれ
ば，患者自身によって行われる場合もある。
例）自己判断で市販薬を購入し，自宅で服用する場合
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処方の段階では…
 患者個別の要因（アレルギーなど）を考慮に入れつつ，臨床
状況に合った適切な薬剤を選択する
 投与経路，用量，時間及びレジメンを選択する
 計画の詳細についてコミュニケーションをとる：
•
•
実際に薬剤を投与する者と（書面か口頭又はその両方で）
そして患者とも
 記録する
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処方段階での間違いは
どのようにして起こるのか？


薬剤の適応及び禁忌についての知識不足

患者間違い，用量間違い，投与時間の間違い，薬剤間違い，投与経路
間違い




不十分なコミュニケーション（書面，口頭）
患者個別の要因を考慮しない（アレルギー，妊娠，併存疾患，併用薬な
ど）
記録 ― 読めない，不完全，曖昧
用量計算の間違い
電子処方利用時の不正確なデータ入力（重複，省略，数字間違い）
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見た目や名称の似た薬剤
二つの具体例：
 Avanza （ミルタザピン，抗うつ薬）と
Avandia （ロシグリタゾン，糖尿病治療薬）
 Celebrex （セレコキシブ，抗炎症薬）と
Cerebryx （ホスフェニトイン，抗痙攣薬）と
Celexa （シタロプラム，抗うつ薬）
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曖昧な表記
 Tegretol 100mg
 S/C
 1.0 mg
 .1 mg
 Tegreto 1100 mg
 S/L
 10 mg
 1 mg
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曖昧な表記は避ける
 少数の末尾には 0 を付けない
•
例）「1.0」ではなく，「1」と記載する
 1未満の少数で先頭の 0 を省略しない
•
例）「.1」ではなく，「0.1」と記載する
 各施設で受け入れられている用語体系を把握しておく
 文字はきれいに書き，必要ならば印刷する
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投与の段階では…
 使用できる状態まで準備する（集計，計算，混合，ラベル
表示，何らかの調製作業が含まれる）
 アレルギーについて確認する
 正しい患者に正しい薬剤を正しい時間に正しい用量と正
しい経路で投与する
 記録する
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投与段階での間違いは
どのようにして起こるのか？
 患者を間違う
 投与経路を間違う
 投与時間を間違う
 用量を間違う
 薬剤を間違う
 投与を忘れる（オミッション）
 記録が不十分
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５つのR
 Right Drug
 Right Route
 Right Time
 Right Dose
 Right Patient
正しい薬剤
正しい経路
正しい時間
正しい用量
正しい患者
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計算間違い
次の問題に答えられますか？
患者にある薬剤を300μg投与する必要がある。この薬剤は含
量1mgの1mLアンプルにて供給されている。このとき，患者に
注射すべき薬液の量はいくらか。
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モニタリングの段階では…
 患者を観察して，投与した薬剤が奏効しているか，適切に使
用されているか，患者に害を与えていないかを判定する
 記録する
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モニタリング段階での間違いは
どのようにして起こるのか？
 副作用のモニタリングを怠る
 無効と判明した薬剤やコースを完了した薬剤の投与を止め
ない
 コースを完了する前に投与を止めてしまう
 血中薬物濃度を測定しない，あるいは測定を継続しない
 コミュニケーションに失敗する
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どの薬剤に血中濃度の測定が
必要か知っていますか？
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誤薬のリスクが最も高くなるのは
どのような患者か？
 複数の薬剤を使用している患者
 併存疾患がある患者（腎障害，妊娠など）
 良好なコミュニケーションがとれない患者
 複数の医師に掛かっている患者
 自身の薬剤使用において積極的な役割を
果たしていない患者
 小児や乳児（用量の計算が必要）
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スタッフが最も誤薬を犯しやすくなるのは
どのような状況か？





経験不足



チェック及びダブルチェックの習慣が欠如している
多忙な環境
多重業務
作業の中断
疲労，退屈，「オートパイロット」状態となってチェックやダブルチェックを
怠る
チームワークやスタッフ間でのコミュニケーションが不良
記憶補助ツールの活用を怠る
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どのようにして職場のデザインが
誤薬につながるのか？
 職場における安全文化の欠如
例）報告システムに不備があり，過去に発生した有害でなかったイ
ンシデントや有害事象から教訓を学んでいない
 スタッフ向けの記憶補助ツールの欠如
 スタッフの不足
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どのようにして薬剤のデザインが
誤薬につながるのか？
 見た目や名前の似た薬剤
 曖昧な表示
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薬剤の使用をより安全にする方法
薬剤使用をより安全にするために何ができるか：
 一般名を使用する
 患者ごとに処方を個別化する
 完全な薬歴を聴取する方法を学び，実践する
 リスクの高い薬剤を把握しておき，対策を講じる
 自身が処方又する薬剤について熟知しておく
 記憶補助ツールを活用する
 5つのRを忘れずに確認する
 明確なコミュニケーションを行う
 チェックの習慣を身に付ける
 積極的に関与するように患者を促す
 エラーがあれば報告し，そこから教訓を学ぶ
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商品名ではなく，
一般名を使用する
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患者ごとに処方を個別化する
次の事項を考慮する：
 アレルギー
 併存疾患（特に肝障害と腎障害）
 併用薬
 妊娠と授乳
 患者の体格
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完全な薬歴聴取の方法を学び，
実践する




各薬剤について名称，用量，投与経路，投与頻度及び投与期間を聴取する
最近になって使用を中止した薬剤について質問する
市販薬（OTC），サプリメント及び代替医薬品についても質問する
患者が実際にリストのどの項目に該当するかを明確にする：
•
•
医療の移行時には特に注意する
入院時及び退院時には処方確認（medication reconciliation）を行う


よく知らない薬剤があれば，必ず調べるようにする

アレルギー歴も必ず聴取する
薬物相互作用，中止される可能性のある薬剤や副作用が生じる可能性のあ
る薬剤について検討を行う
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




リスクの高い薬剤を把握しておき，
対策を講じる
治療濃度域が狭いもの
他の薬剤と複数の相互作用を起こすもの
強力な作用を持つもの
用法とモニタリングスケジュールが複雑なもの
具体例：
•
•
•
•
•
•
•
経口抗凝固薬
インスリン
化学療法薬
神経筋遮断薬
アミノグリコシド系抗生物質
静注用のカリウム製剤
緊急時に使用する薬剤（強力であり，プレッシャーのかかる状況で使用）
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自身が処方又する薬剤について熟知しておく
 処方する薬剤すべてについて自習をしておく
 推奨される学習事項
•
•
•
•
•
•
•
薬理
適応
禁忌
副作用
注意事項
用量と投与方法
レジメン
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記憶補助ツールを活用する
 教科書
 個人用情報端末（ PDA ）
 コンピュータープログラム，電子処方
 プロトコル
 何かに記録できる事実や数字を暗記することではなく，自分
の脳は問題解決に活用すること
 安全を確信できない場合は調べること。それは無能ではな
い！
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処方と投与の際には
必ず5つのRを確認する
5つのRを憶えていますか？
 Right Drug
 Right Dose
 Right Route
 Right Time
 Right Patient
正しい薬剤
正しい用量
正しい経路
正しい時間
正しい患者
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明確なコミュニケーションを行う
 はっきりとしゃべる
 読みやすい字ではっきりと書く
 5つのR
 コミュニケーションのループを
完成させる
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チェックの習慣を身に付ける（1）
 薬剤を処方する時
 薬剤を投与する時：
•
•
アレルギーのチェック
5つのRのチェック
 コンピューターシステムにもチェックが必要であることを
忘れてはならない
 常にチェックを行い，これを習慣にすること！
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チェックの習慣を身に付ける（2）




有用な格言がある…
Unlabelled medications belong in the bin
（表示のない薬剤は捨てるべし）
Never administer a medication unless you are 100% sure you
know what it is
（何であるか100%の確信が持てる薬剤以外は決して投与しては
ならない）
Practice makes permanent, perfect practice makes perfect
（練習は習慣を生み，完璧な練習だけが完璧を生む）
あなたも今日からチェックの習慣を始めましょう！
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プロセスに積極的に関与するように
患者を促す
 新しい薬剤を処方する際には，患者に以下の情報を提供す
る：
•
•
•
•
•
薬剤の名称，投与目的，作用
用量，投与経路，投与スケジュール
特別な指示や安全上の注意点
一般的な副作用と薬物相互作用
投薬中のモニタリングの方法
 使用した薬剤と自身のアレルギー歴を何かに書いて記録し
ておくように患者を促す
 医師を受診する際には必ずこの情報を提示するように患者
を促す
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誤薬があれば報告し，
そこから教訓を学ぶ
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学生が安全に実習するために
習得しておくべき技能…
 薬剤の使用に関わる技能を学習及び練習する際には，患者
に対する潜在的な危険と，患者安全を高めるために自分に何
ができるかを必ず検討すること
 投薬の安全性に関する知識は，以下の行為に影響する：
•
•
•
•
•
•
薬剤の処方，記録及び投与
記憶補助の活用と用量の計算
薬歴及びアレルギー歴の聴取
同僚とのコミュニケーション
投薬に関する患者参加の奨励と患者の教育
誤薬事故及び有害でなかったインシデントからの学習
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要約
 賢くかつ適切に使用すれば，薬剤は患者の健康を大きく改
善する
 しかし，誤薬が頻繁に発生しており，本来は防止可能である
はずの健康被害や経済的損失を引き起こしている
 患者に薬剤を投与すれば必ず何らかのリスクが伴うというこ
とを忘れてはならない
 自身の責任を把握し，患者に対する薬剤使用の安全性を高
めるべく全力を尽くすべきである
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討論のために
 投薬によって患者が害を被ったインシデントの実例を知っていま


すか？
何が起きたか説明してください
その状況は副作用，薬物有害反応又は誤薬によるものです
か？
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計算間違い（1）
次の問題に答えられますか？
体重12kgの2歳の男児に15mg/kgの薬剤を投与する必要が
ある。この薬剤は濃度120mg/5mLのシロップ剤として供給さ
れている。このとき，処方量は何mLになるか？
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計算間違い（2）
次の問題に答えられますか？
患者にある薬剤を300μg投与する必要がある。この薬剤は含
量1mgの1mLアンプルにて供給されている。このとき，患者に
注射すべき薬液の量はいくらか。
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事例（1）
 74歳の男性が新たに発症した安定型狭心症の治療を受け
るために地域の開業医を受診した。
 患者がこの医師を受診したのは初めてであったが，医師は
患者の既往歴と薬歴を一通り聴取した。
 その結果，この患者はそれまで健康で，薬剤は頭痛薬しか
服用していないことが判明した。
 しかし，患者はその頭痛薬の名前を思い出すことができな
かった。
 医師はその薬剤について，頭痛の出現時に屯用する鎮痛
薬であると推測した。
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事例（2）
 ところが，実際に患者が使用していたのはβ遮断薬で，片頭
痛の治療薬として毎日服用していた（この薬剤は別の医師
によって処方されたものであった）。
 診察した医師は，狭心症に対してアスピリンとは別のβ遮断
薬の投与を開始した。
 この新たな投薬の開始以降，徐脈と起立性低血圧がみられ
るようになった。
 不幸なことに，患者は3日後に起立時のめまいのために転
倒し，その際に大腿骨を骨折してしまった。
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この誤薬にはどのような要因が
寄与していたか？

同じクラスに属する二つの薬剤が同時に処方された結果，
副作用が増強された

使用中の薬剤について患者に十分な情報が伝わっていなかっ
た




受診時に患者が使用している薬剤のリストを持参しなかった
医師が徹底的な薬歴聴取を行わなかった
1人の患者に対して2人の医師が薬剤を処方した
想定される副作用に関する警告と副作用が発生した場合の対
応が患者に伝えられていなかった可能性がある
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この状況はどうすれば防止できたか？
 次の事項に関する患者の教育：
•
•
•
常用薬
想定される副作用
患者が自身の診療に積極的に関与することの重要性
例）薬剤リスト
 より入念な薬歴聴取
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事例（1）
 38歳の女性が，痒みを伴った赤色の皮疹と顔面の腫脹が
20分間は続いていると訴えて病院を受診した。この患者に
は重篤なアレルギー反応の既往があった。
 ある看護師が0.01%アドレナリン（エピネフリン）液10mLを
10mL注射器に吸い上げ，医師から指示された場合に備え
て，すぐに使用できる状態（総量1mg）にしてベッドサイドに
置いておいた。
 その間，医師は静脈内留置針を挿入していた。
 看護師が用意したこの透明な液体の入った10mL注射器を
見た医師は，生理食塩水が入っていると勘違いしてしまった。
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事例（2）

その間，医師と看護師の間では何のコミュニケーションもとられ
なかった。

医師は生理食塩水で静脈ラインをフラッシュするつもりで，この
アドレナリン（エピネフリン） 10mLすべてを静脈内カテーテルに
注入してしまった。

すると患者は急激に恐怖心と不安をあらわにし，頻脈となった
後，意識を失い，脈も触れなくなってしまった。

心室性頻拍と判明して，心肺蘇生が開始された結果，幸運にも
良好な回復が得られた。

アナフィラキシー時のアドレナリン（エピネフリン）の推奨用量は
0.3～0.5mgの筋注であるが，この患者には1mgが静注された。
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このエラーに寄与した要因を
特定できますか？
 思い込み
 コミュニケーションの欠如
 不十分な注射器の表示
 内容に関するチェック及びダブルチェックなしでの投与
 強力な薬剤に対する注意不足
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このエラーはどうすれば防止できたか？

それが何であるか確認できるまでは決して薬剤を投与せず，ラ
ベルの貼られていない注射器は疑ってかかる

自分で薬液を吸い上げたのでない限り，ラベルの貼られていな
い注射器は決して使用しない


すべての注射器にラベルを貼る
コミュニケーション ― 看護師と医師が互いに何をしているかを
常に教え合うようにする
例）看護師：「今アドレナリンの準備をしています。」

薬剤の投与前には毎回チェックを行うことを習慣づける…5つ
のRをすべて確認する
例）医師：「この注射器に入っているのは何ですか。」
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事例（1）
 ある入院患者に足関節骨折後の深部静脈血栓症に対する
治療として経口抗凝固薬の投与が開始された。
 当初予定された治療期間は3～6カ月間であったが，退院し
た患者も地域の開業医も，この治療期間を把握していな
かった。
 そのため，患者は数年間にわたって抗凝固薬を服用し続け
ることになり，抗凝固薬の使用に伴う出血リスクに不必要に
曝され続けた。
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事例（2）
 ある日，患者は歯科感染症と診断され，抗生物質が処方さ
れた。
 その9日後，後腹膜からの自然出血により背部痛と血圧低
下を来し，入院と輸血が必要になった。
 プロトロンビン時間国際標準比（INR）が顕著に上昇しており，
抗生物質により抗凝固作用が増強されたものと考えられた。
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このエラーに寄与した要因を
特定できますか？
 コミュニケーションが欠如しており，それにより病院と地域医
療との間でケアの連続性が損なわれていた
 投与期間の計画に関する情報が患者に伝わっていなかった
 抗生物質と抗凝固薬の相互作用はよく知られた現象である
にもかかわらず，抗生物質を処方した医師がこれに思い至
らなかった
 モニタリングが行われなかった（血液検査を行っていれば，
問題が大きくなる前に抗凝固作用の増強を検出できたもの
と考えられる）
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このエラーはどうすれば防止できたか？
 効果的なコミュニケーション
•
•
例）退院時の病院から開業医への紹介状
例）患者情報
 想定される薬物相互作用を医師に知らせる記憶補助や警
報システム
 処方する薬剤でよくみられるピットフォールへの注意
 必要に応じて薬剤作用のモニタリング
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このエラーを防止するために，
患者にはどのような貢献ができたか？
 もっと質問する：
•
•
「この新しいお薬はどれくらい使用することになるのですか？」
「この抗生物質は，私が服用している別のお薬との飲み合せは大丈
夫ですか？」
 患者にもっと質問するよう促すには，医師はどうすればよい
か？
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