ベッドサイドでの血液ガスの読み方

「モニター」と「検査」
モニターは検査とどう違うか
諏訪邦夫 [email protected]
2003年広島呼吸研究会
モニターと検査：要点
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実例：パルスオキシメーター
意味あるいは定義
「態度？」
時間の要素
侵害度と費用の問題
今後の課題：いろいろな可能性
パルスオキシメーター使用を例に
• 重症患者につけ
て・・・・・・・
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「大丈夫かな」
「上がるなら・・・・・・・」
「下がるなら・・・・・・・」
「何とかこのまま・・・・」
「モニター」の特徴
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健常性の確認
監視する
すぐ対応する
時間経過を追う
当然「頻回測定」、「連
続測定」
知って欲しい単語：「健常性」
• 健常性：Integrity
• 辞書には二つの訳語
– 高潔
– 完全な状態
– モニターは「健常性確
認」が最重要
• 単一のラメーターでは
無理
呼吸管理での「健常性確認｣
現在のやり方は
1. パルスオキシメーター
2. 「呼吸していること」のモニター
気道内CO2 や気流量、換気量
3. ＥＫＧ・脈拍数・血圧
4. 他のモニター：体温、尿量
「モニター」の特徴
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パラメーターの知識が「使用可能」
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装置が「使用可能」
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特定の「名人」しか使えないものは？
普通のレベルで有用（ＥＫＧも聴診も）
頑丈、安価、信頼度
「体温計」と「家庭用血圧計」が典型
モニター：連続性・客観性・記録性
• 連続情報だから「変化」がわかる
• 客観情報
– 引継ぎで伝わる
– 大勢で検討が可能
– 教育的価値
• 記録は後から検討・評価が可能
– 医療過誤問題との関係
医療過誤保険で起こった事件：米国
• 1980 麻酔科医は「危険度最高群」
– つまり保険料が最高額（5万ドル/年！）の群
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1985 「モニターの規準」を定めて確立
ハーバードが、ついで全米麻酔学会が採用
麻酔関係の訴訟減少、金額減少
1995 麻酔科医は「危険度最低群」
– 保険料は1万5千～2万ドル/年のレベル
（現在産婦人科などは10万ドル以上！）
副次的に起こった事件
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1998～1999年クリントン政権の晩年
麻酔看護師独立の動き加速
「麻酔が安全になった」ことの副作用？
クリントンの母親が麻酔看護師だった事実
最終決着は？
「モニターの規準」（日本麻酔科学会）
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麻酔担当者の常時所在
ＥＫＧ
「心の拍出」の常時確認
動脈血酸素の常時確認
｢換気｣の常時確認
その他
「検査」は？
• 「特定のパラメーターに、即反応はしない」
• 「状態を把握」
– 「記述のパラメーター」
• 「測定は一回」
– 「経過を追うのが基本」ではない
「モニター」と「検査」の区別は？
• 境界は必ずしも明確でない
• 通常は「検査」だが、「モニター」に使う場合
• 同一の項目が
「A患者には検査」、「B患者にはモニター」
• 病態との関係は？
一般の「健診」は「検査」と把握するが
自分自身の例：健診で尿酸値を診るのは？
「検査でなく実はモニター」の例は多い
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患者自身でチェックして対応
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医師や医療従事者が対応
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例：糖尿病で血糖とインスリン量の調整
例：風邪の時に、体温で薬・食事・仕事を調整
これは「血糖や体温をモニター」
例：呼吸不全でＳａｏ2 と酸素量の調整
つまり「酸素飽和度をモニター」
検査には実は「モニター」も多い
「モニター」と
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「健常性チェック」
頻回測定
患者一人に一台
侵害度を低く
個別の費用は低く
誤信号に厳しく
アラーム機能重要
把握容易なパラメーター
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「検査」
特定のパラメーター
測定は一回だけ
一台で多数患者に
侵害度が高いかも
費用もかかるかも
精度が重要
アラームは不要
パラメーターの性格不問
「検査→モニター」に移行する過程
• 当初「検査」として開発、後に「モニター」と
して使われる→これが通常の経過
– ＥＫＧ
– 酸素飽和度と気管内二酸化炭素
– 胸壁エコーと食道エコー
• 装置の安定と普及
• 知識の普及
「検査→モニター」に移行
実例：ＥＫＧ
• 1900 初頭：最初のＥＫＧ（1906三極真空管発明）
• 1920 以降：真空管アンプ
• 1950 以降：ブラウン管普及。しかし高価
ＥＫＧ｢検査」が普及し始める
• 1960年代：ＥＫＧモニター開始（真空管）
• 1970年代：ＥＫＧモニター普及（IC化、PC化）
• 1987年：宮内庁病院にＥＫＧモニター導入！
• 2000年：液晶画面に
「検査→モニター」の移行
実例：パルスオキシメータの歴史
• 1930代：Nicolai＆Millikan：オキシメトリー開発
– 戦闘機などで利用を図る。実用性は？
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1950 ：実用のオキシメーター完成（Wood）
1960 ：HP のオキシメーター（８波長） 1千万円？
1973：パルスオキシメータ原理、試作(青柳)
1980頃：ディジタル市販機、200万円
1990頃：健康保険採用、50万円
2000：普及、低廉化。5万円未満の機器まで
酸素電極の構造と動作原理
当初から「モニター」を意識した例
血液酸素分圧測定
• 1953：Clark 酸素電極開発（エンジニア）
– 目的は心臓手術時の人工心肺の性能のチェック
• 1960 血液ガス測定装置販売
– 当初は臨床『研究』機器、一部では検査やモニターとしても
• 1973 血液ガス機器の「全自動化」
– 「検査機器」として確立、「モニター」としての使用も増加
– 同じ頃「経皮酸素電極」：新生児に使用
• 1980年以降：小型化、携帯機種
• 現在：パルスオキシメーターとの「棲み分け」
実生活でのモニター：
旅客機内で起こること
• 規定は2/3 気圧以上
• 2000年6月東京→デトロイト便:4/5気圧
– 世界麻酔学会のモントリオール出張時
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偶然ポケットにパルスオキシメータを所持
機内で息こらえテスト
最低値は72% !
同じテストは国内線で可能（時間は短い）
旅客機内で息こらえ
• 安静換気時のSpo2は少し低いだけ
(98vs95%)
• ところが息こらえでSpo2が激しく低下
例:FRCから息をこらえると
平地なら30秒の限界で90%を切る程度
低圧では30秒の限界で80%を切ることさえ
初期値の差は3%で最終値の差は10%以上
息こらえ:平地と高地:FRC
時間
Spo2の差
0秒
2.4%
10
3.7%
20
6.1%
30
10.2%
ギャップ次第に拡大
実際的意義がある？！
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旅客機内の息こらえで低酸素が起こる
長距離飛行では必ず眠る→SAS
睡眠時無呼吸が重要なトラブルを招く危険
旅客機搭乗にパルスオキシメータ必携？
航空会社が備えるべきか？
附：航空機内の酸素利用
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｢旅客機内には酸素がある」は間違い！
天井から下がる酸素は自由には使えない
心筋梗塞になった患者一人に使用は不可
このルールは？
航空会社は再考すべき？
麻酔時やＩＣＵは何故「モニター｣？
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「訴え」、「症状」の情報が乏しい
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重症患者に濃厚診療
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麻酔薬、筋弛緩薬、意識の問題など
機器に依存する必要
患者一人に医師一人、又は看護師一人
病態の変化が速い
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「分」単位、時には「秒」単位で変化
「モニター」に今後求めるもの
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現在「検査」で「モニター」に使える機器と
パラメーターは？
ホームケアでのモニター
医療用機器で、「家庭用」になるものは？
それが最終的に国民の健康増進に？
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体温計と血圧計の有用性は疑いもない！
たとえば？その１．禁煙
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「禁煙」をモニターから攻められないか？
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一酸化炭素量を時々刻々見せる！
運動機能の低下をみせる？
気道上皮の損傷をみせる？
他には・・・・・・・
たとえば？その２：健診
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今の健診：「個々のパラメーター」の合計
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有用性は疑いもないとして・・・・・・・
「病態の存在自体」を直接モニター？
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運動機能の低下をみせる
DNA 破壊の状況をみせる
他には・・・・・・・
たとえば？その3：体重モニター
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級会での観察：医学部級会・高校・教養部級会
医師は自分をケアはしているだけ？
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肥満者の医療は大きな負担
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医療者としての「声」は？
二重の負担：肥満関連疾患、同一疾患で治療困難
介護の場では重大に相違ない
「割り増し料金制？」、「肥満税！」
「体重をモニタ！」
「体重モニタは社会に生る個人の責任！」
高齢社会と「モニター」
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小事件でも影響は甚大
「健常性のチェック」
そうして「健常性の維持」
そのためにも優れたモニターを
病院・診療所との連携も
ともあれ「モニター」の考え方を！

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