16 Exenteración anterior: la técnica de Graz R. Winter, H. Scholz, F. Moinfar Los procedimientos de exenteración han sido desarrollados para el tratamiento quirúrgico de los cánceres cervicales centralmente recurrentes, para el tratamiento primario de otras malignidades ginecológicas avanzadas o como un procedimiento paliativo. Dependiendo de las extensiones de la enfermedad se describen originalmente cuatro tipos: exenteración anterior, posterior, total y parcial. El factor más importante para alcanzar el éxito es la selección de pacientes bien apoyada hoy en día por el uso de la tomografía computarizada, la imagenología de la resonancia magnética y la tomografía con emisión de positrones. La decisión final para realizar procedimientos de exenteración se basa en la evaluación intraoperatoria de la diseminación abdominal del tumor. Se inspeccionan y palpan cuidadosamente la pelvis y el abdomen, especialmente los ganglios paraaórticos y el hígado. El análisis intraoperatorio de los cortes congelados provenientes de lesiones sospechosas facilita la decisión, según fue descrito en el Capítulo 15. La infiltración no debe realizarse siempre que no se espere existan márgenes libres de resección o si existe dolor del nervio ciático, edema unilateral de la pierna o metástasis a distancia. La reconstrucción de la vejiga urinaria y de la vagina tiene un impacto importante sobre la imagen corporal, la sexualidad y la calidad de vida de las pacientes y puede lograrse mediante abordaje interdisciplinario (Figs. 16.1 a 16.8). Fig. 16.1: Una multípara de 47 años de edad con un carcinoma de células escamosas (b) de la pared anterior de la vagina (a) infiltrando al trígono vesical y extendiéndose desde el fondo de saco anterior hacia abajo hasta llegar al nivel del orificio interno de la uretra. El labio anterior del cuello uterino (c). El manguito vaginal es infiltrado con solución astringente y circuncidado 2 cm caudal con respecto al borde palpable del tumor sobre la ruta vaginal. Exenteración anterior: la técnica de Graz 231 Fig. 16.2: Ya ha sido realizada la linfadenectomía pélvica sistemática (véase Winter et al. Capítulo sobre la histerectomía abdominal radical y linfadenectomía pélvica). El análisis intraoperatorio de cortes congelados de los ganglios pélvicos fue negativo. El uréter es separado con respecto a la hoja posterior del ligamento ancho (a). Se inserta un espéculo en el espacio pararrectal (b) desplazando al uréter en sentido lateral. Preparación del ligamento úterosacro (c) abriendo el espacio pararrectal medial (d). La cara anterior del recto (e) después de la apertura de espacio rectovaginal hacia abajo hasta la circuncisión vaginal. Uniones de los ligamentos redondo (f) e infundíbulo-pélvico (g). Fig. 16.3: Sellado y corte del ligamento úterosacro sobre ambos lados mediante el sistema de sellado electroquirúrgico bipolar vascular (a). Fig. 16.4: Se unen los espacios pararrectal (a) y rectovaginal (b). Son liberados dos tercios de la circunferencia del recto hacia arriba hasta la circuncisión vaginal posterior. 232 Atlas quirúrgico del cáncer ginecológico Fig. 16.5: Cara anterior del campo operatorio. El útero todavía está unido a la pared pélvica lateral por el parametrio lateral. Los muñones de los ligamentos redondos (a) están marcados por ligaduras. Techo de la vejiga urinaria (b). Fig. 16.6: La cara anterior de la vejiga (a) es movilizada de forma roma desde la cara posterior de la sínfisis del pubis (b). El espacio retropúbico (c) está unido lateralmente con los espacios paravesicales (d). Las líneas blancas muestran a la línea de resección de los puentes peritoneales que contienen a los ligamentos vesicoumbilicales (parte obliterada de la arteria ilíaca interno). Fig. 16.7: La cara anterior (a) del espécimen es movilizada cortando el puente peritoneal que incluye al ligamento vesicoumbilical usando un sistema de sellado electroquirúrgico bipolar vascular. El muñón del ligamento redondo (b). Espacio paravesical (c), arteria y vena ilíaca externa (d). Nervio obturador (e). Exenteración anterior: la técnica de Graz 233 Fig. 16.8: Se insertan espéculos dentro de los espacios paravesical (a) y pararrectal (b). El espécimen todavía está conectado con la pared lateral de la pelvis mediante el parametrio lateral (c). Los uréteres han sido cortados en el lugar donde entran a la cara posterior de parametrio lateral. Fig. 16.9: Se asen el parametrio lateral y el paracolpos (a) con una pinza anatómica. La resección sigue a la línea confiada punteada a nivel de la pared pélvica lateral y es realizada con el sistema de sellado vascular electroquirúrgico bipolar. Espacio paravesical (b) y pararrectal (c). Fig. 16.10: El espécimen es ahora liberado de sus uniones excepto con la uretra. Se inserta un drenaje de goma debajo de la uretra. Halando y estirando a la uretra (a) y a la vejiga urinaria (b) en sentido cefálico, se alcanza la circuncisión anterior del manguito vaginal y la uretra puede cortarse a nivel de la circuncisión vaginal.