Apendicostomía Laparoscópica Continente en el Manejo de la

Capítulo 45
Apendicostomía Laparoscópica Continente
en el Manejo de la Incontinencia Fecal
y la Constipación
Hossein Allal
INTRODUCCIÓN
POSICIONAMIENTO
El enema colónico anterógrado (ACE, por sus siglas en inglés) a través del apéndice fue presentado por Malone y cols
(1990) para el manejo de la incontinencia fecal. También ha
sido recomendada para la constipación intratable (Griffiths
y Malone 1995; Squire y cols 1993; Wilcox y Kiely 1998). No
hay duda de que la ACE ha cambiado dramáticamente la
calidad de vida de muchos niños con esos problemas. La
fuga de la apendicostomía es, sin embargo, es uno de los
problemas y se han propuesto mecanismos anti-reflujo para
prevenirlo. Nosotros hemos estado haciendo apendicostomías laparoscópicamente con un mecanismo anti-reflujo y
con buenos resultados. La técnica se presenta aquí.
PACIENTE
El paciente se coloca en posición supina en la mesa operatoria. La mesa se inclina en Trendelenburg y a la izquierda,
de manera que la región ileo-cecal se haga más prominente.
PERSONAL, MONITORES Y EQUIPOS
El cirujano se queda a la izquierda del paciente con el operador de la cámara a su izquierda y la instrumentista más
abajo. El monitor más importante se posiciona opuesto al
cirujano a nivel de la cadera derecha del paciente.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
EQUIPOS ESPECIALES
Antes de la cirugía, se limpia el intestino con lavado rectal.
Se da anestesia general en combinación con epidural. Se
inserta una sonda naso-gástrica y un catéter urinario. Se
indican antibióticos profilácticos (Amoxicilina + ácido clavulánico).
No se requieren equipos especiales.
TÉCNICA
CÁNULAS
Cánula
Método de
inserción
Diámetro
(mm)
Dispositivo
Posición
1
Abierto
5ó7
Telescopio
Sub-umbilical
2
Cerrado
3,5-5
Pinzas
Fosa ilíaca izquierda
3
Cerrado
3,5-5
Tijeras, gancho
Subcostal izquierdo
4
Cerrado
3,5-5
Pinzas para el
ayudante
Fosa ilíaca derecha, en el sitio de la futura apendicostomía
PROCEDIMIENTO
Se usa un abordaje abierto para la introducción de un telescopio de 5 ó 7 mm en el ombligo. Se insufla CO2 a una presión
de 8-12 mmHg dependiendo de la edad del niño. Se introducen dos puertos de trabajo: uno en la fosa ilíaca izquierda y el
otro en el hipocondrio izquierdo. Se inserta un último trócar
en el futuro sitio de la apendicostomía (Fig. 45.1).
328
Abdomen - Tracto gastrointestinal
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Se deja la sonda naso-gástrica hasta la mañana siguiente,
pero el catéter urinario se retira.
RESULTADOS
3
1
2
4
Fig. 45.1. Posición de los puertos.
Se crea un mecanismo anti-reflujo alrededor del apéndice aplicando el ciego. El apéndice y el ciego se movilizan
primero, después el apéndice se moviliza cranealmente sobre la pared cecal anterior. Esto lo hace el ayudante con una
pinza introducida a través del puerto de la fosa ilíaca derecha. Se aproxima el ciego alrededor del apéndice con dos o
cuatro puntos de sutura no absorbible 2-0. La sutura se hace
a través de los puertos de trabajo en el hipocondrio izquierdo y en la fosa ilíaca izquierda. Estos puntos no incluyen la
pared apendicular. Un último punto completa la gran válvula, pero no debe poner en riesgo el aporte sanguíneo del
apéndice (Fig. 45.2 a-f).
El apéndice se voltea hacia abajo y se extrae junto con
el puerto por la fosa ilíaca derecha (Fig. 45.3 a-c). Al mismo
tiempo, se desinfla el abdomen para permitir la exteriorización del apéndice sin tensión. No se requiere ninguna fijación interna del apéndice.
Se abre la punta del apéndice y se pasa una espátula. Se
introduce una cánula con un catéter de 6 French en el apéndice. Finalmente, se sutura el borde del apéndice (con o sin
un colgajo) con sutura absorbible 4-0 (Fig. 45.4 a-c) Hasta ahora, han sido tratados dieciocho pacientes según
el método descrito. El tiempo operatorio medio fue de 90
minutos (rango 45-150 minutos). No hubo complicaciones
peroperatorias o postoperatorias inmediatas. La estancia
hospitalaria promedio fue de 4,3 días (rango 2-6 días). Para
los primeros 14 pacientes, esperamos hasta la primera irrigación para dar de alta al paciente el quinto día del postoperatorio. Esto ha sido acortado a 1-2 días, disminuyendo la
estancia hospitalaria.
Las complicaciones tardías fueron principalmente estenosis del estoma, lo cual ocurrió en 6 pacientes. En cuatro
de ellos, la estenosis se dilató diariamente por un mes, con
buenos resultados en tres de ellos. A largo plazo, sin embargo, cinco de estos pacientes necesitaron una revisión de la
apendicostomía. En un paciente ocurrió cierre espontáneo
porque el paciente no lo usó más. La indicación había sido
constipación intratable en asociación con reflujo gastroesofágico y falla de crecimiento. La apendicostomía se realizó al mismo tiempo que la fundoplicación laparoscópica
y la gastrostomía percutánea. La constipación desapareció
por una mejor alimentación e hidratación a través de la gastrostomía. La fuga del estoma ocurrió en un solo paciente.
Comenzó después de una operación de entero-cistoplastia,
2 años después de la apendicostomía. En un paciente con
constipación intratable, el enema anterógrado no logró hacer evacuar al paciente y ocurrió la formación de un fecaloma. Ella desarrolló un mega-recto por lo cual se le realizó
una operación pull-through.
La evacuación se lleva a cabo 30-60 minutos desde el
comienzo del enema. Los enemas se indicaron cada tres
días en 15 pacientes y cada dos días en 3 pacientes. Cuatro pacientes tuvieron dolor transitorio en el postoperatorio
durante la cateterización. La satisfacción expresada por los
pacientes y sus familiares va desde buena a excelente. Todos
sienten que el enema colónico anterógrado es mejor que el
indigno enema trans-rectal.
Capítulo 45 Apendicostomía Laparoscópica Continente en el Manejo de la Incontinencia Fecal
Apéndice
Colon
ascendente
Ciego
Ciego
Meso-apéndice
a
Ileon
a
Pinza
Punta del
apéndice
Ciego
Ciego
b
Meso-apéndice
b
c
c
Fig. 45.2. a-c. Mecanismo anti-reflujo. El apéndice se tracciona
anteriormente sobre el ciego por el ayudante con una pinza a través
del puerto en la fosa ilíaca derecha. El ciego se plica alrededor de la
base del apéndice con tres a cuatro suturas.
329
Abdomen - Tracto gastrointestinal
330
d
d
Ileon
e
Meso
e
Mesoapéndice
f
f
Fig. 45.2. d-f. Mecanismo anti-reflujo. El apéndice se tracciona
anteriormente sobre el ciego por el ayudante con una pinza a través
del puerto en la fosa ilíaca derecha. El ciego se plica alrededor de la
base del apéndice con tres a cuatro suturas.

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