regeneración en defectos verticales intraóseos

OLAF GEOVANNI MARTÍNEZ ACEVEDO
REGENERACIÓN EN DEFECTOS VERTICALES
INTRAÓSEOS MEDIANTE EL USO DE MATRIZ
DERIVADA DE ESMALTE EN COMBINACIÓN
CON DFDBA: REPORTE DE CASO CLÍNICO
INTRODUCCION
La periodontitis es una infección que se
caracteriza por la pérdida progresiva de los
tejidos de soporte de los dientes, por lo que
de no recibir tratamiento, resultara en la
pérdida de los dientes1.
En estudios previos de 2009 y 2010 se ha
reportado que la población estadounidense
que la padece oscila en un 47% en edades de
30 años o superior2.
Resulta sumamente necesario establecer un
adecuado diagnóstico, así como un plan de
tratamiento para controlar la enfermedad y
restablecer un adecuado aparato de
inserción por lo que se ha recurrido en la
actualidad a los tratamientos regenerativos
mediante el uso de distintos biomateriales
con la finalidad de evitar la pérdida y así
también, regenerar lo mejor posible aquellos
tejidos que ya se hayan perdido.
Una alternativa para la regeneración
periodontal que ha reportado buenos
resultados ha sido el uso de la matriz
derivada de esmalte (EMD). El uso de EMD
en el campo de la regeneración periodontal
se ha venido estudiando desde hace mucho
tiempo ya en numerosos estudios.
En si el EMD es obtenido a partir de germen
dentario porcino, el cual fue introducido
inicialmente por la empresa BIORA en
Malmö,
Suiza.
Posteriormente
fue
comercializado por Strauman. El uso de este
material se volvió popular al demostrar que
su alto contenido de amelogeninas (+80%),
las cuales son proteínas especificas del
esmalte, se depositan de forma efectiva
sobre la superficie de los órganos dentarios.
En sí la hipótesis se generó a partir de que el
material reducía la movilidad y estimulaba la
producción de cemento, situación que a la
fecha, resulta ser uno de los elementos del
periodonto más complicados de estimular
para su regeneración3.
Se ha reportado en la literatura que el EMD
puede utilizarse en combinación con otros
materiales, en este caso el DFDBA. Los
estudios de Gurinsky et al4, han mostrado
que el uso del EMD en combinación puede
generar mayor llenado óseo en comparación
con utilizar EMD únicamente.
OBJETIVO
El objetivo de este reporte es mostrar la fase
de tratamiento de 2 defectos intraóseos
mediante el uso de EMD en uno y otro en
combinación con EMD+DFDBA. Comparando
los resultados al utilizarlo de manera
individual y en combinación.
CASO CLINICO
Paciente masculino de 51 años de edad se
presenta a la clínica de posgrado de
periodoncia de UNITEC cuyo motivo de
consulta es el de arreglar sus dientes,
enfatizando que algunos de ellos se mueven
o duelen a la masticación. A la exploración
intraoral (Fig. 1), se observa que el paciente
tiene signos clínicos de inflamación en los
tejidos blandos, así como múltiple
acumulación de placa dentobacteriana. Los
dientes muestran múltiples pigmentaciones,
restauraciones metálicas y prótesis cerámica
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en dientes tanto superiores como inferiores.
De igual manera hay ausencias dentarias en
la arcada superior. Oclusalmente se observa
una desarmonía oclusal y mordida abierta,
así como apiñamiento dentario.
Fig. 2 Radiografías de los sitios de mayor importancia clínica
para el tratamiento. Nótese la pérdida ósea y una zona
radiolúcida en la zona apical de 12.
Fig.1 Situación clínica Inicial del Paciente.
El análisis del periodontograma arrojó
presencia de bolsas periodontales en
70% de los sitios, cuya profundidad
sondeable se encontraba entre 4mm y
5mm. Las bolsas periodontales de mayor
profundidad se registraron en zona entre
11 y 21 y 26y 27 (6 a 8mm
respectivamente), la zona entre 11 y 21
era la que mayor preocupación en el
tratamiento se tenía, ya que presentaban
ambos dientes una movilidad grado II.
Radiográficamente, se observó de igual
manera una pérdida ósea, siendo esta
más evidente en los sitios de mesial de
11 y 21 y mesial de 16 y 17 (Fig.2)
El diagnostico establecido en base a las
pruebas radiográficas como de sondeo
periodontal, fue Periodontitis crónica
leve generalizada, y su pronóstico fue
bueno mediante un tratamiento tanto
periodontal
como
protésico.
La
propuesta de tratamiento para el
paciente fue realizar fase I, la cual
consistió en controles de placa, remoción
de cálculo, instrucciones sobre técnica de
higiene oral y posteriormente RyAR en
los sitios de mayor profundidad de bolsa
periodontal. Posterior a un mes de
tratamiento, se realizó una revaloración
para observar los resultados de la fase
higiénica del tratamiento. Como se
esperaba hubo una reducción de las
bolsas periodontales, así como reducción
del índice de placa bacteriana (18%,
cuando la inicial fue de 83%). Los sitios
que recurrieron en cuanto a profundidad
al sondeo fueron mesial de 11 y 21 y 16 y
17, por lo que se optó por realizar una
fase regenerativa de los sitios mediante
el uso de EMD y DFDBA.
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FASE QUIRURGICA
Para la fase quirúrgica se realizaron
mediciones previas de los sitios, así como
un registro radiográfico previo de las
zonas a tratar (Fig.3).
minutos. Posteriormente se lavó
perfectamente con solución salina. Una
vez dejado perfectamente la superficie se
colocó el EMD sobre los sitios. En la zona
anterior se realizó una combinación con
EMD y DFDBA (Puros allograft, Zimmer
Dental) y en el sitio posterior se colocó
únicamente EMD. Se suturó con Vycril de
5-0 utilizando nudo de colchonero
horizontal.
Se le dieron las indicaciones post
operatorias al paciente y se le citó
semanalmente para observar alguna
anomalía (Fig. 7).
Para la zona anterior se realizó una
técnica de preservación de papila y
elevación de colgajo de espesor total
(Fig.4).
Para el sitio posterior se efectuó un
colgajo de espesor total realizando
incisiones intrasulculares. El objetivo
inicial fue realizar un colgajo lo más
pequeño posible para evitar traumatizar
los tejidos. (Fig. 5)
En ambos sitios se realizaron raspado y
alisado radicular, así como la eliminación
de todo el tejido granulomatoso que
pudiera comprometer el tratamiento
(Fig. 6).
Una vez obtenida una superficie radicular
lisa y libre de agentes contaminantes se
realizó la colocación de EMD (EMDogain,
Strauman). Primeramente se colocó un
agente quelante (Prefgel) durante 2
El paciente reportó sensibilidad en los
sitios tratados y cierto grado de
movilidad en el sector anterior a los 10
días del post operatorio. 25 días
posteriores a la cirugía el paciente
mencionó también movilidad, al realizar
pruebas clínicas se observó una alta
reducción de la movilidad, lo cual se le
menciono al paciente que su estado iba
mejorando, lo cual lo dejó reconfortado.
Al momento (2 meses) no ha vuelto a
reportar el paciente ningún tipo de
molestia. Cabe mencionar que el
paciente no se ha reportado a casi todas
sus citas de observación debido a
situaciones personales, pero afirma que
no ha tenido complicación. Se tuvo la
oportunidad de tomar radiografía del
sitio post operatorio y se observó una
mejoría significativa del sitio, así como un
llenado óseo aceptable (Fig. 8).
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DISCUSION
El uso de EMD en combinación con
DFDBA mostró resultados bastante
aceptables en el sitio tratado, lo cual
concuerda con los resultados reportados
por Gurinsky et al.
En cuanto al sitio posterior donde se
utilizó únicamente EMD no ha sido
posible registrar los resultados debido a
La ausencia a del paciente a sus citas de
observación. Los estudios de Sculean et
al5. Han reportado también que el uso de
EMD muestran mejorías significativas en
defectos óseos como una ganancia en NI
y reducción de la PS. Aunque estos
estudios se han realizado mediante
técnicas no quirúrgicas, los resultados
son bastante aceptables, en la cual se ha
generado un epitelio de unión largo al ser
observados histológicamente.
La reducción de la movilidad y ganancia
ósea en el sitio anterior resultó ser
bastante aceptable, por lo que los
resultados coinciden con Gurinsky et al,
el cual menciona que el EMD y DFDBA
son materiales que pueden dar
resultados bastante favorables y
ganancias óseas de un 50% a 90% de los
sitios tratados. Sin embargo, para los
sitios tratados con EMD únicamente, se
generan ciertas preocupaciones sobre la
capacidad retentiva del material, debido
a que es altamente viscoso, por lo que la
técnica quirúrgica, así como el manejo de
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los tejidos es imperativa para evitar que
el material se salga del sitio debido a
posible colapso del colgajo6.
También es importante recalcar que hay
revisiones sistemáticas realizadas por
Christos et al. Que ponen en controversia
el uso del EMD para defectos intraóseos,
menciona que se recomienda utilizarlo
en sitios donde no exista una carga de
fuerzas oclusales excesivas, ya que esto
podría comprometer el tratamiento y
efectividad del material.
CONCLUSION
El uso de materiales como EMD y DFDBA
para la regeneración de defectos
intraóseos resulta ser efectivo para
regenerar estos sitios, sin embargo, es
necesario ser lo suficientemente
selectivos respecto a cuándo utilizar cada
material. La toma de decisiones debe
basarse principalmente en el diagnóstico
y tipo de defecto donde se desea colocar
estos materiales, así como los cuidados
post operatorios que deba llevar a cabo
el paciente, solo de esta manera, el uso
de materiales como EMD o DFDBA, ya
sea solos o en combinación, puede ser
altamente efectivo en la terapia
regenerativa.
REFERENCIAS
2. Eke PI, Dye BA, Wei L, ThorntonEvans GO, Genco RJ, Cdc
Periodontal Disease Surveillance
workgroup: James Beck GDRP.
Prevalence of periodontitis in
adults in the United States: 2009
and 2010. J Dent Res
2012;91:914–920.
3. Christos K, Ruben PM. Treatment
of intrabony periodontal defects
with enamel matrix derivative: A
Literature Review. J of
Periodontol 2002; 73(11).
4. Gurinsky BS, Mills MP, Mellonig
JT. Clinical evaluation of DFDBA
and EMD versus EMD alone for
the treatment of Periodontal
Osseous defects in humans. J
Periodontol 2004; 75(10).
5. Sculean A, Wndisch P, Keglebich
T, Gera I. Histologic evaluation of
human intrabony defects
following non- surgical
periodontal therapy with and
without application of enamel
matrix derivative. J Periodontol.
2003; 74(2).
6. Siciliano VI, Andreuccetti G,
Siciliano AI, Blasi A, Sculean A,
Salvi GE. Clinical outcomes after
treatment
of non-contained
intrabony defects with enamel
matrix derivative or guided tissue
regeneration:
a
12-month
randomized controlled clinical
trial. J Periodontol 2011;82:62–
71.
1. Miron RJ, Guillemette V, Zhang
Yufeng, Chandad F, Sculean A.
Enamel matrix derivative in
combination with bone grafts: a
review of literature. Quintessence
Intl 2014; 45(6).
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